宽qrs波群心动过速的鉴别诊断课件

宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断,概 念,指体表心电图QRS波群时限0.12s，心室率100次/分（bpm）的心动过速,发生机制分类 1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）,宽QRS波心动过速的临床鉴别要点 1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无室上速多数无器质性心脏病 2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变;室速多数有血流动力学变化 3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速， 但部分室速也能经上述方法终止,宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点,RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激伴房颤,1. RR间期规则性,Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms,2. QRS波时限,-无人区电轴的意义,窦性心律: 95 属于病理性改变 5 属于生理性变异 （又称SSS综合征） 宽QRS波心动过速: 10的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%,3. 额面电轴,4、胸前导联QRS形态,（1）RS波的有无： 胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但敏感性21% 胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波起点到S波的最低点）100ms 室速,（2）胸前导联QRS波的同向性,负向同向性室速 正向同向性室速;A型预激旁路前传,V1的“标准”形态,RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前 LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左,（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,LBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.16s b.V 1 导联R波30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,宽QRS心动过速鉴别,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.14s; b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1。,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别,重点是寻找室房分离（VT时占6075） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联,5.室房分离和心室夺获,室房分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）,ECG长条记录有助于发现VA分离,VT时的心室夺获和室性融合波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,心室夺获,窦性心律的心电图,心动过速的心电图,6. aVR导联为基础的新流程图机制,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同 正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型 室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波 室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或ViVt1,aVR导联为基础的新流程图机制,室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析 如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。 由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况： 起始部q波或r波的增宽； QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ViVtl,avR法则,宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型,Vi/Vt测量方法,aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值 aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点 QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0