经肛吻合器直肠切除术starr（附排粪造影）讲解材料课件

经肛吻合器直肠切除术,TJTCH LCY,（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ）,便秘定义,大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。,便秘病因,正常运输便秘：59% 排便障碍：25% 慢运输便秘：13% 混合型（排便障碍+慢运输）：3%,便秘病因,流行病学,功能性,器质性,失弛缓 盆底协调障碍 盆底异常收缩 梗阻性便秘 盆底痉挛综合症 小儿功能性大便嵌塞,肛裂或痔 直肠前突 直肠内套叠、内脱垂 肠疝、乙状结肠疝 会阴下降,盆底或肛门括约肌功能障碍,排便梗阻综合症病因冰山图,Pescatori, Int J Colorectal Dis 2009 24:8795,流行病学,西方国家,中 国,慢性便秘：230% 排便梗阻：3050%,总体发病率尚不清楚 天津市：男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75,便秘的流行病学特点,女性多于男性 小孩多于成人 老年人多于年轻人 非白种人多于白种人 严重便秘几乎都是女性,排便梗阻综合征（ODS）,排便梗阻综合征（ODS）表现,有排便 排便时疼痛 如厕时间延长 站立时会阴部疼痛不适 排便不尽感 急便错觉 大便呈不连续片状 手助排便 排便需使用泻剂或润滑剂,直肠粘膜脱垂病因,肛提肌松弛 Douglas窝过深 直肠、乙状结肠冗长（或低位直肠冗长，low rectal redun dancy） 洞状肛门 直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）,直肠粘膜脱垂分度,Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249,一度:脱垂至肛肠环平面 二度:脱垂至齿线 三度:脱垂至肛缘,直肠粘膜脱垂的治疗,保守治疗,外科治疗,直肠前突分类,Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191,直肠前突外科治疗,经阴道 经会阴 经肛门 注：总的手术成功率在80-95%,Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-11. Dis Colon Rectum 2010; 53: 8387,ODS的手术选择,STARR手术,2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson & Johnson, US）作经肛直肠切除术 （Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ） 文献上称为PPH-STARR。,STARR手术术前评价,Longo ODS评分 Cleveland便秘评分系统(CCS) 症状严重度评分(SSS) 便秘病人生活质量评分(PAC-QOL) 肛门失禁Wexner评分 (CCIS),STARR手术手术指征,单纯由于直肠前突和/或直肠粘膜脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗（如生物反馈）无效者； Longo ODS评分9分； 重度ODS患者，有生活质量的改变或有进一步治疗愿望者。,STARR手术排除标准,直肠全层外脱垂（直肠脱垂） 会阴部感染（脓肿，肛瘘） 直肠阴道瘘 炎性肠病（包括直肠炎） 肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分） 吻合器不能插入的肛门狭窄 静息状态下肠疝形成 需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常，如阴道后疝 没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常 直肠邻近存在植入性异物（如补片） 直肠或直肠周围显著纤维化 曾行直肠吻合术 慢性腹泻 存在不能安全施行该手术的技术因素,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,STARR手术手术方式,1、置入肛门扩张器并固定于肛周 2、行一侧直肠粘膜半荷包缝合,第一针距齿线上5cm，第二针距齿线上4cm，第三针距齿线上5cm。,STARR手术手术方式,半荷包缝合完毕,STARR手术手术方式,在CAD33后窗插入护肠板以保护对侧粘膜 护肠板弧度为72,STARR手术手术方式,1、插入PPH03吻合器 2、收缩荷包线并打结 3、将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引 4、闭合和击发吻合器,STARR手术手术方式,取出吻合器，吻合口两侧相连,STARR手术手术方式,剪开吻合口两侧连接处,STARR手术手术方式,以同样方法 于对侧行直肠粘膜半荷包缝合,STARR手术手术方式,半荷包缝合完毕,STARR手术手术方式,在CAD33前窗插入护肠板,STARR手术手术方式,插入PPH03吻合器，闭合并击发,STARR手术手术方式,取出吻合器 探查吻合口有无活动性出血 可探查有无阴道损伤,STARR手术手术方式,缝合吻合口两侧断端，仔细止血,STARR手术手术方式,手术完毕,STARR手术手术方式,切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪,STARR手术术后常见并发症,疼痛（7.1%） 尿潴留（6.9%） 出血（5%） 感染（4.4%） 急便感（20%）,STARR手术效果,2009年欧洲STARR手术多中心研究结果（2838例）：成功率65%； 20012006年西班牙多中心研究结果：成功率89.4%（93/104） 文献报道，总成功率6090%,STARR手术手术并发症,总的发生率：736%； 如直肠阴道瘘，直肠坏死等。,STARR手术影响因素,大的直肠前突 肠疝 严重的直肠粘膜脱垂或内套叠 不完全排空感,Trans STARR手术,2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US，凯图),Trans STARR手术手术方式,Trans STARR手术效果,Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似； Boccasanta完成了一项随机对照研究：Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统 的PPH-01。,Trans STARR手术结论,国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键。,附：排粪造影测量时相,静坐-rest； 提肛-lifting, lift； 强忍-straining，strain； 力排-defecation，def。 注：“强忍”时相因动作较难，国内常不测量此时相。,附：排粪造影测量项目,排粪造影测量项目,耻尾线（pubococcygeal line，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。 肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.5。 肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。,排粪造影测量项目,乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。 肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。 骶直间距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常。,排粪造疾病参考值会阴下降,会阴下降（perineum descending ，PD）： 力排时：肛上距31mm，经产妇36mm。多 伴有其他异常，又称为会阴下降综合征 （Descending perineum syndrome）。,排粪造影疾病参考值直肠前壁粘膜脱垂,直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD）：增粗而松弛的直肠粘膜脱垂 于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛 管结合部的后缘光滑连续。,排粪造影疾病参考值直肠内套叠,直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 又称直肠隐性脱垂（concealed procidentia） 分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度5mm。 依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。 有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。,排粪造影疾病参考值直肠内套叠,IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。 多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。 直肠内套叠分度：Shorvon分七级：级-直肠近段粘膜厚度3mm，仅累及一侧壁。级-累及环壁（一圈）者。级- 3mm累及一侧壁者。级-累及环壁者。级-环状粘膜套入肛管内。级-粘膜大部套入肛管内。级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm ；度- 31mm或多发、多重或厚度 5mm；度-直肠脱垂。,排粪造影疾病参考值直肠膨出,直肠膨出（rectocele，RC）：又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm。 测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。 RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm ；度- 31mm和伴有其他异常者。,排粪造影疾病参考值直肠膨出,排粪造影常用名词,会阴下降（perineum descending ，PD） 直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP） 直肠膨出（rectocele，RC） 盆底痉挛综合征（s