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中国成人血脂异常防治指南 （2016年修订版）解读,中国成人血脂异常防治指南（修订版） 2016年10月24日正式发布,2016年10月24日，在北京召开中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）正式发布会； 指南全文同时刊登于中国循环杂志和中华心血管病杂志。,2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版） 的制定过程,2013年11月，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会。 至2016年历时3年，共45位专家经过广泛征集意见和反复讨论，最终定稿。 指南修订参考世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程； 指南修订过程中，由国家心血管病中心筹集资金，避免与厂家产生利益冲突。,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,CONTENTS,ASCVD危险分层,02,目录,降脂治疗的目标和策略,03,降脂方案应兼顾疗效与安全性,04,2016年中国成人血脂异常防治指南解读,血脂异常的危害及其防控原则,01,中国成人血脂异常疾病负担将继续加重,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,近30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件增加,920万,40%,60%,降LDL-C是防控ASCVD的关键,血脂异常治疗的宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等事件的发生危险 国内外指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低LDL-C水平来防控ASCVD危险 血清LDL-C水平下降的临床意义： 稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变； 显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,CONTENTS,ASCVD危险分层,02,目录,降脂治疗的目标和策略,03,降脂方案应兼顾疗效与安全性,04,2016年中国成人血脂异常防治指南解读,血脂异常的危害及其防控原则,01,全面评价ASCVD总体危险 是防治血脂异常的必要前提,依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略：,ASCVD 总体危险是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。 评价ASCVD总体危险的重要意义： ASCVD总体危险评估是血脂异常治疗决策的基础； 有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策； 从而最大程度降低患者ASCVD总体危险,2016年修订版指南新增了对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预。,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,定期检查血脂， 是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施,血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG） 为了及时发现血脂异常建议,1.20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂 2.40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测 3.ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测 4.因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测,血脂检查的重点对象,有ASCVD病患者包括,存在多个ASCVD危险因素人群,其他高危患者, 急性冠状动脉综合征（ACS） 稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等, 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟, 男性一级直系亲属在55岁前患缺血性心血管病 女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病 家族性高脂血症患者 皮肤或肌腱黄色瘤 跟腱增厚者,ASCVD危险评估流程（一）,符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。 极高危：ASCVD患者 包括急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等 高危： LDL-C 4.9 mmol/L 或 TC 7.2 mmol/L 糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或） 3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L 且 年龄 40 岁 不具有以上3种情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应评估未来10年间ASCVD总体发病危险。,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,ASCVD危险评估流程（二）,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,*：包括吸烟、低HDL-C及男性 45岁或女性 55岁。,ASCVD危险评估流程（三）,ASCVD的10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险 具有以下任意2 项及以上危险因素者，定义为高危： 收缩压 160 mmHg 或舒张压 100 mmHg 非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl） HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl） BMI 28 kg/m2 吸烟,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,CONTENTS,ASCVD危险分层,02,目录,降脂治疗的目标和策略,03,降脂方案应兼顾疗效与安全性,04,2016年中国成人血脂异常防治指南解读,血脂异常的危害及其防控原则,01,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 降脂目标,极高危,高危,中危,低危,LDL-C 1.8mmol/L (70mg/dl),LDL-C 2.6mmol/L (100mg/dl),LDL-C 3.4mmol/L (130mg/dl),LDL-C 3.4mmol/L (130mg/dl),非-HDL-C2.6mmol/L(100mg/dl),非-HDL-C3.4mmol/L(130mg/dl),非-HDL-C4.1mmol/L(160mg/dl),非-HDL-C4.1mmol/L(160mg/dl),如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%作为替代目标,部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将 其LDL-C从基线值降低30%左右,IIa,I,B,A,2016年修订版指南相较2007年指南 治疗目标更积极、更科学,1. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管杂志. 2007;35(5): 390-419. 2. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 扩大极高危人群且降脂目标更为积极,指南版本,2007年版本指南,2016年版指南,1.急性冠状动脉综合征 2.缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl),治疗目标： LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl); 非HDL-C2.6mmol/L(100mg/dl); 若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使 LDL-C降至基本目标值，LDL-C至少应降低 50%； 临床上也有部分极高危患者LDL-C基线 值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C 从基线值降低30%左右。,极高危人群,降脂目标,ASCVD包括： 1.急性冠脉综合征（ACS） 2.稳定性冠心病 3.血运重建术后 4.缺血性心肌病 5.缺血性卒中 6.短暂性脑缺血发作 7.外周动脉粥样硬化病,推荐LDL-C是首要干预靶点,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,生活方式干预是降脂治疗的基础,生活方式干预,治疗性生活方式的改变,饮食治疗和生活方式改善是治疗 血脂异常的基础措施 无论是否进行药物调脂治疗， 都必须坚持控制饮食和改善生活方 式, 在满足每日必需营养需要基础上控 制总热量 合理选择各营养要素的构成比例 控制体重 戒烟 限酒 坚持规律的中等强度代谢运动,2016JAMA荟萃分析： LDL-C降幅决定了终点事件风险的下降程度,LDL-C水平的加权组间差异（mmol/L）,主要心血管事件相对风险,相对风险下降（%）,LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险降低23% （RR=0.77；95%CI 0.75-0.79；P0.001）,Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97.,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。,2016JAMA荟萃分析： LDL-C降幅决定了远期临床获益程度,Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97.,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。,5年冠心病死亡或MI累积发生率,LDL-C水平（mmol/L）,一级预防研究（n=8）,对照组 干预组,二级预防研究（n=16）,对照组 干预组,一级预防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低1.5% 95%CI, 0.5%-2.6%；P=0.008 二级预防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低4.6% 95%CI, 2.9%-6.4%；P0.001,2015 CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的年发生率,Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,主要冠脉事件,冠脉血运重建,卒中,24%,24%,15%,2015 CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率,Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,心血管死亡率,12%,全因死亡率,9%,降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展,Rishi Puri, et al. Eur Heart J. 2013 Jun;34(24):1818-25.,调脂治疗需要设定目标值,从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。 设定调脂目标值的临床意义： 更加准确地评价治疗方法的有效性； 与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。 在我国取消调脂目标值更没有证据和理由，反而会严重影响患者服用调脂药的依从性。,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,CONTENTS,ASCVD危险分层,02,目录,降脂治疗的目标和策略,03,降脂方案应兼顾疗效与安全性,04,2016年中国成人血脂异常防治指南解读,血脂异常的危害及其防控原则,01,饮食治疗和生活方式改善 是治疗血脂异常的基础措施,无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I，A）。 生活方式改变基本要素：,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,调脂达标策略：首选他汀,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,他汀类药物对ASCVD防治具有里程碑式的意义,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,他汀治疗可实现长期心血管获益,Collins R, et al. Lancet. 2016 Sep 8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5.,总体而言，LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件年均相对风险下降20%； 1年5年之后，LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件年均相对风险下降24%,CTT荟萃分析：他汀降LDL-C可显著降低冠心病 和全因死亡率，对非心血管死亡率无显著影响,Collins R, et al. Lancet. 2016 Sep 8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5.,显著降低,无显著影响,显著降低,他汀降LDL-C幅度与心血管事件下降比例呈正相关,组间1年LDL-C均差（mmol/L）,主要心血管事件发生率的下降比例（95% CI）,Collins R, et al. Lancet. 2016 Sep 8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5.,中国的临床研究证据 不支持ACS患者PCI术前短期大剂量他汀治疗,Jang Y, et al. J Cardiol. 2014 May;63(5):335-43. Zheng B, et al. European Heart Journal Supplements 2015;17 (Supplement B):B47B56,实现临床获益的关键不在于“他汀剂量” 而在于“LDL-C降幅”,降胆固醇治疗的临床实践明确：临床心血管获益并非源自大剂量他汀用药，而是有效降低LDL-C水平,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,当剂量增倍时，LDL-C 进一步降低幅度仅约6%（他汀疗效6% 效应）。,他汀药物先择依据,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,根据现有证据和荟萃分析结果,他汀临床获益依赖于LDL-C 降幅，与他汀种类无关,个体患者采用何种他汀治疗， 应取决于该他汀的LDL-C降幅 能否满足患者相应的治疗目标,他汀类药物降LDL-C强度,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用,指南推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物。,VOYAGER研究： 不同他汀降低LDL-C疗效存在较大差异,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.,2016年VOYAGER分析：不同他汀剂量组 LDL-C下降50%的患者比例,LDL-C下降50%的患者比例（%）,VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。结果显示，20mg瑞舒伐他汀与80mg阿托伐他汀治疗组中LDL-C下降50%的患者比例相同。,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,Karlson BW, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016 Oct;2(4):212-7.,在中等强度他汀中，10 mg瑞舒伐他汀实现LDL-C下降50%的患者比例最高,美国FDA网站公布数据明确了 瑞舒伐他汀具有更强效的降LDL-C效果,/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7,2016年ESC&EAS血脂指南对临床常见案例举例 说明降LDL-C治疗目标,2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标更为 积极且更加具体,力求达标：推荐他汀最大耐受剂量 同时肯定非他汀类降脂药物的作用,对LDL目标70mg及50%的不同解读及获益比较,降低LDL的获益与LDL-C的绝对值下降有关： LDL-C下降39mg,CVD下降22%,总结：做与不做（1/6）,总结：做与不做（2/6）,总结：做与不做（3/6）,总结：做与不做（4/6）,总结：做与不做（5/6）,总结：做与不做（6/6）,降脂方案还应兼顾疗效与安全性,不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较