原发性肝癌破裂出血１０例诊治体会.doc

原发性肝癌破裂出血例诊治体会 作者：刘俊平吴桂芳罗翠松摘要目的：探讨原发性肝癌破裂出血的诊治方略。方法：回顾性分析20012007年收治的10例原发性肝癌破裂出血病人的诊断和治疗结果。10例病人均行手术治疗。手术方法有不规则肝切除术，缝合止血+肝动脉结扎术，填塞+缝合止血。结果：术后死亡2例，死于术后肝功能衰竭，其余8例均止血成功好转出院。结论：肝癌破裂出血的治疗应以止血保肝为主，以抢救生命为目的。针对病人不同的病情选用治疗方法必须个体化。 关键词肝癌；破裂；出血；急诊诊治方略 肿瘤破裂出血是原发性肝癌的一种严重而致命的并发症，也是肝癌病人死亡的主要原因之一1，2，病死率很高，我院自20012007年共收治肝癌自发性破裂出血10例，现报道如下： 1临床资料 1.1一般资料 本组患者共10例，男8例，女2例。男女比例为41，年龄3876岁，平均年龄52.6岁。有明确肝病史7例，其中乙肝3例，丙肝2例，肝炎后肝硬化2例，无明确肝病史者3例。全组均无腹部外伤史，本组病例以急腹症为主要临床表现，均有不同程度的休克，腹腔穿刺均抽出不凝血或血性腹腔积液。全部病例都行B超或CT检查，发现肝脏占位病变，肿瘤病灶位于肝表面或突出，局部肝包膜不完整，腹腔有积液。术前均确诊为肝癌破裂出血，术后病理检查结果均为肝细胞癌。 1.2治疗方法 本组病例均急诊行剖腹探查，其中行不规则肝切除术3例，填塞+缝合止血4例，缝合止血+肝动脉结扎术3例。 2结果 本组术后死亡2例，死于术后肝功能衰竭，其余8例均止血成功好转出院。对出院8例进行随访，生存时间超过1年者2例，为肝叶切除者，其余6例均在1年内死亡，其中3个月内死亡3例，为单纯缝合止血或加肝动脉结扎者。 3讨论 3.1诊断 肝癌自发性破裂出血的发病机理目前尚未确定，可能与以下诸因素相关：肝癌往往呈膨胀生长，肿瘤内压力增高，压迫回流静脉，使瘤内淤血，或肿瘤细胞脱落栓塞引流静脉，导致肿瘤内压力急剧增高。在此基础上轻微的损伤如深呼吸、翻身、震动、体检等腹内压力增大的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边及包膜或正常薄弱的肝组织导致腹腔内大出血3。肿瘤坏死，液化后感染可能是肿瘤破裂出血的因素之一。肝癌病人常伴有肝硬化、肝功能损害及凝血机制异常，也可能是导致肝癌破裂出血的因素。及时正确的诊断是治疗的关键，部分肝癌破裂出血有一定诱因，只是病人未留意或询问不细致及病情危重不能准确回答，以致忽略。如轻微的损伤、翻身、剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压力增高，瘤内压力可突破肿瘤周边及包膜或正常薄弱的肝组织而导致出血，故详细询问病史是提高诊断率的关键。病人主要以急腹症，休克为主要临床表现，诊断并不困难，但对于既往无肝病史、肝癌病史的病人容易被误诊。笔者认为对无明显腹部外伤史，突发上腹疼痛伴有不同程度休克症状，腹穿抽出不凝固血液的病人，若有肝病史或肝癌病史，诊断上应首先考虑肝癌破裂出血，若无肝病史，也不能排除肝癌破裂出血的可能。腹腔穿刺抽出不凝血液对诊断肝癌破裂出血有重要临床意义。我们强调行术前床旁B超或CT检查进一步明确是否为肝癌破裂出血及病灶部位以提高确诊率，从而确定治疗方式。 3.2监别诊断 有些肝癌破裂出血病人早期症状不典型或者病情较轻，易出现误诊或漏诊。分析误诊的原因有：临床医生对肝癌出血的认识不够。肝癌表现不明显，就诊前未诊断肝癌，破裂出血的症状不典型。未做诊断性腹腔穿刺。局限于右上腹疼痛或伴黄疸者易误诊为胆囊炎、胆石症。突发上腹剧痛后弥漫性腹膜炎明显者，易误诊为胃十二指肠溃疡穿孔。 3.3治疗 肝癌破裂出血的治疗应以止血、保肝、抗休克为主，以抢救生命为目的。其治疗方式主要有手术和非手术治疗。一般认为内科保守治疗效果差，病人可因失血性休克和肝功能衰竭死亡，病死率高，不应作为首选。多数外科医师认为手术是治疗肝癌破裂出血最有效的手段之一4，而急诊时肝切除术是治疗肝癌破裂出血最理想的术式5。如病人一般情况良好，无明显肝硬化，病变局限于肝脏一叶，无肝外转移，采用限量肝切除可降低手术死亡率及并发症发生率，获得较好的远期疗效。本组3例安全行急诊肝叶切除术，术后无肝功能衰竭等并发症，疗效满意。如肝癌不能切除，但病人无黄疸和腹腔积液，无门静脉栓塞，肝硬化不严重，无严重肝功能障碍则可采用肝动脉结扎术及缝合止血加肝动脉结扎术。肝癌的血供主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝癌的血供可减少90%95%，因此肝动脉结扎可控制出血，且可使肿瘤缺血后生长受到抑制，以致退化、缩小，起到姑息治疗的作用，甚至为二期肝切除创造条件。当病人一般情况差，不能耐受手术切除时可选用填塞加缝合肿瘤破口止血的方法。本组缝合止血4例，术后出血得到控制，缝合肝脏止血时缝扎线打结用力要适当，对无法缝合止血的病人，采用填塞止血。 参考文献 1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.第6版.北京：人民卫生出版社,2002.1230. 2蔡国庆.出血性休克与手术问题J.中国现代医生，2008，46（2）：155. 3傅仁勇，董昕，刘祝.原发性肝癌破裂出血的急诊治疗策略J.腹部外科，2005，18（4）：