延迟性脾破裂17例诊治体会.doc

延迟性脾破裂17例诊治体会【关键词】 脾破裂 延迟性脾破裂在临床上相对较少见，由于患者在住院观察期间相当一段时间内其一般情况尚可，生命体征平稳，其后病情突然变化，给临床医师正确处置带来一定的风险和困难。总结我院自1993年1月2003年1月共收治延迟性脾破裂17例，均因早期发现，及时救治而康复出院。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组17例，男11例，女6例;年龄1352岁，平均31岁;受伤至就诊时间为228天不等，平均5天。1.2 受伤原因 本组病例均有明确的外伤史，其中交通事故伤7例，撞击伤4例，坠落伤3例，斗殴2例，挤压伤1例。1.3 临床表现及诊断方法 表现为左上腹疼痛及压痛，伤后均有一段较长的间歇期，没有任何症状，持续数日甚至数周后突然出现内出血症状。本组17例中，1周内产生内出血症状者为8例（约占50%），2周内产生症状的为13例（占76.5%），最长的1例为4周。均经腹腔穿刺、B超、CT及诊断性腹腔灌洗等检查后确诊。1.4 治疗及结果 本组17例中，行急诊脾切除术14例，行非手术治疗2例，其中另1例因非手术治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗，均痊愈出院。2 讨论延迟性脾破裂是指脾实质破裂，被膜起初尚完整，在受伤48h后突然破裂而产生临床大出血症状。2.1 病因及病理 延迟性脾破裂大多是外伤或病理性脾脏的自发性破裂所致。脾破裂在病理上可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央破裂是脾实质内部破裂出血，甚少见。被膜下破裂相对比较多见，由于脾被膜保持完整，血液积于被膜下而不发生腹腔内出血的临床表现，这种情况可保持数日至数月不等，但随着血肿的继续扩大或稍受外力，如病人活动、用力过猛而使被膜破裂，便变成真性破裂。中央破裂和被膜下破裂发展而成的真性破裂，临床上称为延迟性脾破裂或继发性脾破裂 1 。2.2 临床特点 延迟性脾破裂的病人受伤后均有一段较长的间歇期，可以没有任何症状，或仅有左上腹胀痛感，有时在左上腹可触及有压痛的肿块。这类情况多为脾被膜下破裂，形成张力血肿;或脾被膜裂口不大，出血缓慢，由于血液凝固或被大网膜包盖而暂时不出血，当张力性血肿继续增大冲破脾被膜或血凝块则引起腹腔内大出血，这种情况多在受伤后2周内出现 1 。根据Siger统计，延迟脾破裂出血在伤后1周内发病者约占50%，2周内占75%，近90%在30天以内发生内出血症状 2 。本组17例延迟性脾破裂出血中，1周内产生内出血症状者约占50%，2周内约占76.5%，最长的1例近1个月，和Siger的统计资料基本相符。2.3 诊断 如有明确的外伤史，根据临床症状及体征，结合辅助检查，诊断一般不难。但对外伤史不明确，或潜伏期较长，虽然出现脾破裂临床症状，亦常误诊为其他疾病。因此，为了避免误诊，我们体会可通过以下几点有助于诊断:（1）对不明原因的腹痛、腹膜炎，尤其是合并腹腔内出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，或在腹部外伤后二次腹痛间有缓解期，应想到脾破裂;（2）对于左上腹部外伤，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹痛演变过程，定期测量脉搏、血压和血红蛋白、红细胞计数;（3）如病人左上腹有进行性增大的包块和伤后持续性低热等症状时应怀疑延迟性脾破裂，选择有关辅助检查（包括诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、超声检查、X线检查、CT检查、腹腔镜检查等）可获诊断。其中诊断性腹腔灌洗对高度怀疑脾脏破裂的病例是必须的，敏感性可高达96%99% 3 。 2.4 治疗 传统的治疗方法多采取切脾手术，但对于脾被膜下破裂病例，由于脾血管平滑肌的收缩和血容量减少等因素，有时采用有效的非手术治疗，出血可自行停止，血清被吸收，血块机化，而后痊愈。非手术治疗措施:（1）置外科监护病房内，绝对卧床休息12周;（2）禁食，持续胃肠减压以减轻腹胀，并给予营养支持;（3）快速补充血容量以维持水电解质平衡;（4）严密观察生命体征及腹部体征变化情况，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;（5）使用止血剂及抗生素及处理合并伤。本组中有2例采用了上述非手术治疗均获痊愈。若脾实质出血量逐渐加大，超过脾被膜或周围粘连组织所承受的压力，或由于暂时止血的血凝块脱落，则血液流至腹腔，开始产生急性脾破裂大出血症状，此时必须中转行急诊脾切除术，方可获愈。本组有1例因非手术治疗过程 中出现活动性出血而中转手术治疗者，即属此类。2.5 预后 延迟性脾破裂若能及早发现、及时治疗和正确处理，一般都能治愈。因此，对延迟性脾破裂的早期诊断和早期治疗显得尤为重要。参考文献1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1994，