《静脉麻醉进展》PPT课件.ppt

静脉麻醉新进展,一、面临挑战,麻醉深度 清醒快速、完善,氧解离曲线,药效学方法,麻醉药输入,临 床 效 应,AEPI,BP,HR,1030,快 慢,调整输液速度,麻 醉 深 度,药动学方法,MAC,EC50,剂量浓度关系 血药浓度靶浓度 副作用个体差异,制药学方法,起效迅速 排除迅速 几乎无副作用,无治疗窗限制,特殊的化学结构,现今只有瑞芬太尼,苏 醒,临床实际,药动学,诱 导,药效学,临床效应,调整剂量,最希望按制药学方法,二、药效学进展,相互作用,协 同,拮 抗,TIVA 协同作用的典型,EC50的作用 异丙酚 EC50 3.5 g/ml 满足手术要 10-15g/ml 若合用阿片类药物则降至1g/ml,异丙酚与阿片类药的协同特点,互相协同 不能互相取代 两药增减不成比例,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”,异丙酚-阿芬太尼不同比例输注 300 min 停止输注 40 min内两种药物EC50靶位浓度 曲面图最低点为异丙酚阿芬太尼苏醒最快靶位浓度,异丙酚靶位浓度,阿芬太尼靶位浓度,三、药动学进展,药物基因组学 药物代谢个体差异 不同病人药理作用很大不同,人群遗传基因不同,药物代谢相关酶,水平差异,活性不同,从基因水平,基因序列,多态性,药物效应多样化,关系,指导合理用药 提高用药安全性、有效性 避免或减少不良反应 降低麻醉风险,基因克隆 基因功能测定 细胞色素酶 P450 基因（CYP）,CYP1A1,2C9,2C19,2D6,对药物影响各不相同,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应 CYP2D6 高加索人无CYP2D6基因 可待因对他们不产生镇痛作用 黑人CYP2D6是正常人群2倍 其镇痛作用增强,例：,目前与静脉麻醉有关的基因 受体的多样性的研究最为热点 一旦突破将产生巨大指导作用,四、制药学的进展,瑞芬太尼分子设计的典范,加入酯键 血浆和组织中非特异性酯酶水解， 失去阿片受体激动作用 与肝功能无关 与输注时间无关 血浆作用位点半时浓度 11.5min 单次注射达峰值浓度 仅1.5min,可以按制药学方法进行静脉麻醉,药物剂型异丙酚,起效迅速 作用时间短 苏醒快而完全 降低颅内压、眼压 抑制咽喉反射 连续输注苏醒也不延迟,注射部位疼痛 过敏反应 易受细菌污染 脂代谢紊乱,优点,缺点,水溶性差 豆油、卵磷脂 甘油,制药学的重要性 !,五、辅助用药2受体激动药和腺苷,2受体分布于突触后膜、前膜 2 A 2 B 2 C,2受体激动药,抑制腺苷酸环化酶调控蛋白磷酸化 激活钾通道细胞膜超级化突触后膜抑制 抑制钙通道的钙内流 抑制递质释放突触前膜抑制,效 应,镇静作用：作用于蓝斑核 类苯二氮卓类药 抗焦虑作用 记忆作用 镇痛作用 ：,脊髓,脊髓上部,2受体,与阿片药协同作用,降压 降心率 抗心律失常 对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用,心脏2受体被激动,可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95 美托咪啶：高选择性，作用极强 甲基多巴：效应产生缓慢，效果难以预料,临床应用,术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌 减轻应激反应 协同作用减少麻醉药用量 对老年、高血压、冠心病病人有益 舍下含服与口服药效相同 提高术中血流动力学稳定性,腺苷,腺嘌呤和核糖体 磷酸化的核苷酸又是辅酶 参与所有细胞功能 分布于细胞内外 所有细胞都产生,腺苷受体 P1受体,A1型,A2型,激动抑制和兴奋腺苷酸环化酶 分布于全身各器官 调节突触的信息传递 调节跨膜离子通道的活性 抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、 氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸,药理效应：,镇静催眠、抗惊厥、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体） 镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节） 低体温效应,特点：,血管扩张作用 半衰期小于10秒 抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长 A2受体可使血压下降,六、药物投送系统的进展,药物随时间呈指数衰减 不能维持有效浓度 血浆浓度与效应部位浓度不平衡 难以满足长时间手术麻醉要求,单次静脉注射,稳态血浆浓度需45个半衰期 不适于麻醉诱导 药物容易过量 苏醒延迟,持续静脉输注,靶控输注 Targeted concentration infusion TCI,血浆浓度TCI（bTCI）,效应室浓度TCI（eTCI）,闭环TCI,麻醉诱导更迅速 麻醉深度调节更灵敏 血浆浓度波动大,病人状况差 循环功能抑制强的药物,eTCI主要特点,不适于eTCI,TCI有待解决的问题,个体差异 TCI群体药动学参数差异 血浆药物浓度测定的准确、精确度差异 计算机控制程序的差异 输注泵机械制造水平的差异 输注速度的恒定程度，应为1秒，现为10秒,七、量化麻醉深度及闭环TCI,血流动力学 食道下端平滑肌收缩 心率变异 脑电分析 诱发电位,深度监测,量化指标,线性部分（频率和功率） 非线性部分（位相和谐波） 范围：0100 正常人清醒：9497,脑电双频指数（BIS）,不能很好反映中枢神经对刺激的反应 滞后现象，不能预测即时意识恢复,缺点,大脑皮质对听觉刺激的反应 丹麦Danmete