冠心病治疗课件

冠心病的治疗,北京安贞医院 心内科 吕树铮,冠心病的危险因素,肯定的危险因素 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病,冠心病的危险因素,其他的危险因素 体力活动减少与肥胖 冠心病家族史 年龄 性别 凝血因子 高半胱氨酸血症 饮食 精神因素,冠心病的预防,一级预防：在无冠心病的人群中，防止冠心病事件 二级预防：在已患冠心病的人群中，减少随后的冠心病事件 预防原则：控制上述危险因素,一级预防,一级预防：降低血浆胆固醇浓度，包括药物治疗和改变生活方式 临床试验： 人数 TC LDL HDL TG 终点事件 非心性死亡 硝胆胺 3806 13% 20% 19% 安妥明 10000 9% 20% 齐非罗齐 4081 10% 11% 11% 35% 34% 普伐他丁* 6595 20% 26% 5% 13% 31% 不增加 终点事件是指非致死性心肌梗塞和冠心病死亡,二级预防,二级预防 ：包括饮食控制，药物和/手术干预，调整血脂的治疗能减少冠心病病人的病残率和病死率 二级预防的临床试验：,MASS研究,研究目的：评价单用HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他丁对已知的冠状动脉粥样硬化斑的疗效。 研究对象：381位30-67岁的冠心病病人 研究方法：随机分为每日服辛伐他丁20mg或安慰剂，共4年,4S研究,研究结果： 血脂改变：与安慰剂相比，辛伐他丁使胆固醇降低25%，LDL胆固醇35%，甘油三脂10%，增高HDL胆固醇8% 终点事件：辛伐他丁组总死亡率降低30%，冠心病死亡率降低42%，未见非心血管疾病死亡增加，重要冠心病事件发生率减少34% 最新结果显示：连续长达8年的辛伐他丁治疗是安全的,调脂治疗对血管桥的影响,一项对1351例CABG术后患者的7.5年的随访研究显示 降低LDL胆固醇可延缓血管桥的动脉粥样硬化的进展， 而低剂量华发令在长期随访中却未见到明显的益处。,降脂目标,LDL胆固醇大于开始治疗 治疗目标：LDL胆固醇降低到100mmg/dl以下,调脂药物,降低胆固醇为主：他丁类 降低甘油三脂为主：贝特类 降脂药物的联合应用,冠心病的治疗,药物治疗 PTCA+stent CABG 其他,急性心肌梗塞的治疗,一般治疗： 阿司匹林 镇痛 硝酸盐 阻滞剂，等 再灌注治疗： 溶栓治疗 冠状动脉成形术 手术再灌注,抗凝治疗,接受溶栓治疗者 SCATI研究显示，链激酶溶栓后加肝素治疗组的病死率呈低趋势状态 未接受溶栓治疗者 肝素可以减低病死率，再梗死和血栓栓塞严重并发症的发生率 低分子肝素的应用,抗血小板治疗,阿司匹林 ISIS-2研究显示，阿司匹林降低急性心肌梗塞的病死率，而且越早应用效果越好 剂量问题 其他抗血小板药物 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,药物作用：作用于所有激活剂引起血小板聚集的最后通路， 分类： 单克隆单体abciximab(c7e3 Fab, ReoPro)， 合成肽(eptifibatide/integrilin) 肽衍生物(lamifiban, tirofiban, xemilofiban, sibrofiban, orbofiban),糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,临床试验： 在一项包含16个随机对照试验（32135患者）的荟萃分析结果显示，血小板GP II b/III a受体拮抗剂对于患者进行PCI及ACS治疗都是有益的 EPIC研究结果显示，对PTCA术缺血并发高危患者（UA、AMI），静脉注射及连续滴注Abciximab，可以显著降低终点事件发生率（死亡、MI、TLR），并将这一益处保持到了3年,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,EPILOG研究显示，abciximab与低剂量肝素的合用可以降低PTCA术后急性缺血并发症的发生，并将这一益处保持到了1年，同时没有增加出血的危险性 EPISTENT研究评价了abciximab用于择期支架置入术的效果，结果显示abciximab可显著增加冠脉支架置入术的安全性，PTCA合并使用abciximab比单独支架术更安全 ERASER试验提示abciximab不能防止支架置入术后再狭窄。,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,应用指征 AMI ACS PCI 静脉桥 复杂病变 副作用 大出血及血小板减少症是主要的 剂量的调整、用药时间、合并用药以及口服制剂的应用都有待于进一步探讨,硝酸酯类,硝酸酯的作用 能降低心室充盈压，室壁张力，减少心脏作功量，改善冠状动脉血流量 现有临床资料不能证明硝酸酯类可以降低急性心肌梗塞的病死率 GISSI-3,ISIS-4研究 硝酸酯类的应用建议 反复心绞痛 合并充血性心力衰竭 硝酸酯类的用法,阻滞剂,即刻效应 ISIS-1研究显示，静脉注射氨酰心安治疗急性心肌梗塞的病死率比安慰剂组明显降低 远期效应 减少心肌梗塞后心源性猝死 应用建议,ACEI,ACEI-大量临床试验结果表明：SAVE，ISIS-4,GISSI-3研究,中国卡托普利研究 减少病死率 预防心室重构，减少充血性心衰 减少心肌再梗和冠状动脉血运重建手术的需要 血管紧张素II受体拮抗剂,钙拮抗剂,钙拮抗剂的争论 钙拮抗剂不能有效的缩小心肌梗塞面积，防止心肌梗塞的扩展或控制缺血再发，或降低病死率 硝苯吡啶的用量与住院病死率有一定相关性 出院后病死率并不增加 钙拮抗剂的区分 二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂,AMI心律失常,心律失常 治疗目的 治疗选择 室速 预防室颤 抗心律失常药物 保持血流动力学稳定 转复/除颤 室颤 紧急转复为窦率 除颤 加速室性 排除血流动力学受损 增加窦率 自主心率 严密观察 抗心律失常药物 非阵发性 寻找原因，血流动力 心房超速起搏 交界性心动过速 学受损则抑制心律失常 房颤 降低室率，恢复窦率 Verapamil 洋地黄； 房性起搏治疗房扑,溶栓治疗,早期静脉溶栓治疗能提高急性心肌梗塞病人的生存率 GISSI研究 ASSEST研究 溶栓药物的选择 溶栓治疗的时机 12小时 使用直接PTCA比溶栓治疗更好,急性冠脉综合症治疗,定义：不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心梗（NSTEMI）的病理生理过程与临床表现相似。 病理生理过程：粥样硬化斑块破裂非完全闭塞性血栓形成心肌氧供不平衡 ACS。 对于一个ACS患者，如果TnT、TnI、CK-MB高于正常范围，则考虑为NSTEMI，反之则考虑为UA。,急性冠脉综合症治疗,休息及去除诱因 常规抗心绞痛治疗 特别需要强调的是抗凝治疗 抗血小板药物 阿司匹林 噻氯匹啶 肝素 溶栓治疗-存在争议,冠状动脉成形术,技术进展 经桡动脉途径介入治疗术 直接冠脉支架术(primary stent) 多个小样本的研究如PAMI提示，在急性心梗患者中直接支架术相对与球囊扩张有更低的再狭窄发生率 斑块消融技术：包括DCA、TEC、ROTA、超声消融术、激光心肌血管成形术等，。,冠状动脉成形术,血管内放射治疗 已有大规模临床试验(SCRIPPS、BERT、BETACATH等)证实血管内放射治疗可以降低球囊扩张及支架置入术后再狭窄的有效性。但仍有许多问题有待于临床进一步研究 血管内超声(IVUS) 使得“冠脉造影(CA)是判断冠脉病变金指标”的概念得到挑战； 使介入治疗有了更精确量化的指标,冠状动脉成形术,针对血管内血栓的介入技术 机械切吸技术如TEC等 染料激光导管 水切吸导管 射频球囊导管 超声溶栓导管 切割球囊等,冠状动脉成形术,术后处理 完全血运重建 肝素 抗血小板药物： 阿司匹林 抵克立得 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 调脂治疗 钙拮抗剂,冠状动脉成形术,降脂药物 已经多个有大规模试验证实，使用降脂药物可以显著降低心脑血管病的发生率和死亡率，改善介入治疗及冠脉搭桥术的预后,冠状动脉成形术,抗凝治疗 急性冠脉综合征、冠状动脉静脉旁路移植1年、冠脉介入等属高危，应联合使用抗凝剂、血小板抑制剂，保持INR 2.04.011； 稳定的冠心病、陈旧性心肌梗塞、冠状动脉静脉旁路移植1年属中危，可选用抗凝剂或血小板抑制剂,冠状动脉成形术,钙拮抗剂,冠状动脉成形术,不完全血运重建 上述治疗 加原有抗心绞痛治疗,冠状动脉成形术,术后硝酸酯的应用 完全血运重建者： 停用 尤其禁止术后静点硝酸甘油 不完全血运重建者 可继续应用,冠脉搭桥术,术后处理 同PTCA术后处理,单支病变的治疗选择,项目名称 对比方案 研究结果 RITA PTCA/CABG 4-7年两组原病灶血运 重建率：41%比10% 死亡率、心绞痛发生率相似 ACME 药物/ PTCA 0-6月无症状率（46%比63%） 相似，病变血运重建率 （19%比23%）相似 6月-4年药物组血运重建率 （38%比14%）不稳定心绞痛 发生率（27%比7%）但死亡率、 心梗发生率相似,多支病变的治疗选择,试验名称 RITA GABI EAST ERACI CABRI 随机观察例数 510/501 182/177 198/194 63/64 541/513 近期效果 死亡(%) 0.8/1.2 1.1/2.3 1.0/1.0 1.5/4.6 1.7/0.9 MI (%) 3.5/11.0 2.4/2.0 6.7/10.3 2.3/10.1 8.1/6.3 再次干预(%) 6.2/NA 1.5/3.1 3.1/3.6 2.9/1.7 10.1/2.2 远期效果 死亡(%) 5.1/4.8 0/4.6 7.1/1.6 6.2/3.9 1.5/2.1 MI (%) 6.7/27.5 5.2/14.6 18.2/19.6 3.8