医学妊娠甲状腺疾病的诊断与筛查暨指南解读

妊娠期甲状腺疾病的筛查与诊断 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读 李超内 容,妊娠期甲状腺疾病的危害 妊娠期甲状腺疾病的诊断 妊娠期甲状腺疾病的筛查,妊娠期甲状腺疾病,妊娠期甲亢、亚临床甲亢 妊娠期甲减、亚临床甲减、低T4血症 妊娠期自身免疫甲状腺炎,妊娠期间甲功状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,妊娠期甲状腺毒症的患病率为1% 临床甲亢占0.4% 亚临床甲亢占0.6%,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低,在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇19例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,甲状腺自身抗体阳性显著增加患者自然流产发生率,Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-1425,对连续的、非选择性的552例孕妇进行的研究,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。,内容,妊娠期甲状腺疾病的危害 妊娠期甲状腺疾病的诊断 妊娠期甲状腺疾病的筛查,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1),妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3),妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4),妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,指南推荐级别介绍,指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征,症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查,妊娠甲亢综合征的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性。,血清TSH妊娠特异性参考值上限，排除妊娠甲亢综合症后，甲亢的诊断可以成立。,妊娠期甲状腺毒症,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如右图2,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义,TRAb对胎儿的影响,母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功,检测Anti-TSHR的临床意义,促甲状腺激素受体抗体检测 （TRAb）,Graves病 辅助诊断,Graves病 治疗监测,孕期 风险评估,妊娠期临床甲减的诊断标准,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期单纯低甲状腺素血症定义,推荐4-1,低甲状腺素血症:血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)， 单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性,推荐级别：B,甲状腺自身抗体阳性（TPOAb阳性）的诊断标准,妊娠初期TPOAb阳性的妇女，30%-50% 发生PPT（产后甲状腺炎）,总 结,1、妊娠及产后甲状腺疾病对母体和子代健康影响重大。 2、根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。 3、如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。 4、根据建立的妊娠期参考值，来诊断妊娠期的甲状腺疾病。,内容,妊娠期甲状腺疾病的危害 妊娠期甲状腺疾病的诊断 妊娠期甲状腺疾病的筛查,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,国外研究： 应用高危人群筛查策略30%甲减妇女漏诊,30%,70%,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究,应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊,国内研究：应用高危人群筛查策略 超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .,应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,筛查整个妊娠人群优于筛查高危人群 指南推荐孕前和妊娠早期普筛甲状腺指标,妊娠早期甲状腺功能筛查流程,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,Thank you for your attention,Roche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031 China,This presentation is our intellectual property. Wit