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外国医疗团体来湖短期行医申请表名 称*医疗队国籍*国登记号*医院地址*国*街*号法定代表人詹姆斯.克林顿负责人詹姆斯.克林顿诊疗科目心血管内科、*类别临床联系地址湖州市*路*号联系电话0579-8*拟聘用科室心内科起止时间起： 201*年01月01日止： 201*年12月31日拟聘用医师姓名詹姆斯.克林顿、*、*医疗机构 邀请或聘用外国医疗团体的事由学术交流邀请或聘用医疗机构的意 见负责人 （公章）年 月 日卫生行政部门审批意见级别：类别：执业范围：负责人 （公章）年 月 日外国医师（医疗团体）在金短期行医申请表APPLICATION FROM FOR FOREIGN DOCTORSSHORT-TIME WORKING IN HUZHOU医师姓名（中英文） 詹姆斯.克林顿Name性别 男Sex照片出生日期 19* 年 * 月 * 日Date of Birth Year Month Day学位 博士 国籍 美国Academic degree Nationality身体状况 健康Health status国外工作单位 美国*州立医院Former employer in the original country护照号：*在杭行医单位Present employer in Huzhou 湖州市*医院地址Address 金华市*区*路*号电话Telephone 0579*联系人Contact person 李*（电话：135*）国内推荐医师签名：（ 两位副高职以上人员） 杨*、吴*Nominated by the name of Chinese doctors准备在金行医时间 （填从几日到几日） 201*年*月*日201*年*月*日（不超过1年）Duration of staying in Huzhou申请执业范围（中英文对照） 心血管内科Application item受委托单位法人签字加盖公章 李*（金华市*医院 ） The si
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