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Introduzione,L HTA ha lobiettivo di informare coloro che devono prendere decisioni sulla scelta di tecnologie, avvalendosi delle migliori evidenze scientifiche sullimpatto e le implicazioni mediche, sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanit. Rappresenta, pertanto, il ponte tra il mondo tecnico-scientifico e quello dei decisori. L HTA non semplicemente un insieme di metodi, ma una vera e propria filosofia di governo per un sistema sanitario efficiente. Dr. Giorgio Battaglia,“Nella storia umana non mai esistita unepoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualit e la durata della vita”,H.E. Klarman,DICHIARAZIONE DI INTENTI tra SIN (Societ Italiana di Nefrologia) e SIHTA (Societ Italiana di Health Technology Assessment) Roma, 20 aprile 2010,5,La storia del technology assessment inizia da molto lontano,6,un Deputato americano disse: “Technical information needed by policymakers is frequently not available, or not in the right form. A policymaker cannot judge the merits or consequences of a technological program within a strictly technical context. He has to consider social, economic, and legal implication of any course of action” (U.S. Congress, House of Representatives, Congressman Emilio Daddario, 1967),Nel 1967, nel decidere se inviare un uomo sulla luna,Il cambiamento nel Sistema Sanita,Pi pazienti anziani,Pi offerta di cura (tecnologie),Pi attese da parte dei pazienti,I costi globali della salute stanno aumentando pi rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi,La spesa sanitaria nei Paesi OCSE,La spesa sanitaria nei Paesi pi sviluppati occupa dal 7% all15% del Pil su base annua. La componente pubblica oscilla tra il 70% e l80% se si esclude il 40% degli USA. Ogni 10.000 abitanti i posti letto disponibili sono 31 e i medici 26.,La spesa sanitaria nei i Paesi Africani,La spesa sanitaria nei Paesi pi poveri in Africa occupa dal 4% al 13% del Pil su base annua. La componente pubblica raggiunge al massimo il 70% in Malawi. Ogni 10.000 abitanti i posti letto disponibili sono al massimo 1 e i medici 16.,LE “LEGGI” DELL ECONOMIA,LA SPESA PER LA SALUTE E GIUSTIFICATA SOLO PER IL SUO VALORE UMANITARIO ?,IL COSTO DELLA SALUTE E UNA SPESA O UN INVESTIMENTO ?,Qualita delle prestazioni,Scostamenti dalla spesa media,Non sempre la quantit della spesa diventa qualit per il paziente,Razionare: obiettivo monodimensionale poich unica variabile la spesa. Razionalizzare: obiettivo bidimensionale poich la spesa viene rapportata alloutcome sanitario ottenibile.,Approcci al problema,15,Complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione.,Valutazione della tecnologia sanitaria (HTA),Dimensioni della valutazione,PAZIENTI,CLINICI,POLITICI,MANAGER,INDUSTRIA,La valutazione economica in Sanita applica principi economici e tecniche di analisi,per ottimizzare luso delle scarse risorse disponibili per orientare la scelta tra usi alternativi delle risorse disponibili per massimizzare la redditivit degli investimenti in ambito sanitario,18,A differenza della ricerca legata alla malattia e alla salute, lHTA mira alla produzione e alla diffusione di informazioni che rispecchiano il contributo della scienza alla formulazione delle politiche,Lorientamento “politico”,19,Il carattere peculiare e la forza della valutazione delle tecnologie sanitarie nasce dallintegrazione degli sforzi provenienti da diverse discipline,Il carattere interdisciplinare,20,Nasce dalla esigenza di classificare e distinguere in relazione alla validit e raccogliere in forma utilizzabile gli innumerevoli dati che la letteratura scientifica internazionale produce,La sintesi delle informazioni,Valutazione delle tecnologie sanitarie,Scienza,Decisioni,Analisi costo-utilit,Consente di correlare lincremento di costo generato da un programma o da un trattamento sanitario con il miglioramento dello stato di salute attribuibile allo stesso I costi sono definiti in termini monetari Loutcome definito in termini di effetti singoli o multipli non necessariamente comuni alle diverse alternative; incorpora il concetto di valore ed misurato in Q.A.L.Y. (Quality Adjusted Life Years),Sostenibilit,La sostenibilit la caratteristica di un processo o di uno stato che pu essere mantenuto ad un certo livello indefinitamente. Dal punto di vista sociale, il termine indica un equilibrio tra il soddisfacimento delle esigenze del presente senza compromettere la possibilit delle future generazioni di sopperire alle proprie (Rapporto Brundtland, 1987).,1990 Interventi di Budget per il contenimento dei costi (Imperativo economico),2000 Riforme per il contenimento dei costi attraverso il recupero di efficacia, appropriatezza ed efficienza,LA VALUTAZIONE DELLA TECNOLOGIA SANITARIA il concetto base per il GOVERNO DELLINNOVAZIONE la SOSTENIBILITA DEL SISTEMA SANITARIO ACCOUNTABILITY,26,HTA in Italia: soggetti coinvolti,Ministero della Salute Agenzia Italiana del Farmaco AIFA Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali- Age.na.s. (gi ASSR) Istituto Superiore di Sanit Tecno-strutture regionali Aziende sanitarie,Come coniugare letica in Nefrologia con la ristrettezza delle risorse economiche ed umane,Insufficienza renale Acuta e Insufficienza renale Cronica,Insufficienza renale Acuta,Critical Care Nephrology Literature Review,Classificazioni RIFLE / AKIN,Incidence per million population,Hegarty J. Q J Med 2005,Overall incidence rate 125 pmp/year,65 yrs: 351 pmp/year (95% CI:215-572), 65 yrs: 68 pmp/year (95% CI 38-119),Incidenza di Insufficienza Renale Acuta ed et,Lameire N et al. (2006) The changing epidemiology of acute renal failure Nat Clin Pract Neprol 2: 364377 doi:10.1038/ncpneph0218,Non-ICU,ICU,Cause di Insufficienza Renale Acuta,Timing Dose Tipo di trattamento,Fattori influenzanti loutcome clinico,Timing,Per Timing si definisce il tempo al quale iniziare il trattamento sostitutivo nel paziente con insufficienza renale acuta. Mentre nel passato questo elemento stato ampiamente descritto dai criteri qualitativi (early versus late start), attualmente vi un consenso sulla maggior caratterizzazione del timing secondo classificazioni quali RIFLE e/o AKI staging system, il numero e la severit di comorbidit, il tasso dei cambiamenti biochimici (trends) e levoluzione clinica del paziente (illness trajectory).,Parallelamente alla problematica delle indicazioni e del timing si affianca il problema della dose ottimale da somministrare,CRRT: Impact on Outcomes,Severity of Disease,Survival %,High Dose,Low Dose,The Cleveland Clinic Observation (Paganini 1996),100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Ronco C, Bellomo R, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure. The Lancet 2000,DO-RE-MI Study Group,Non ci sono evidenze per un maggior beneficio sulla sopravvivenza determinato dalle alte dosi dialitiche, comunque dosi maggiori sono state associate ad un effetto favorevole sulla permanenza in terapia intensiva e sulla durata della ventilazione meccanica tra i sopravvissuti.,Insufficienza renale Cronica,Pazienti uremici 999 pmp,Pazienti in dialisi circa 40.000 (prevalenza 722 pmp Incidenza 159 casi allanno),Costo della dialisi: 1250 milioni di euro allanno 2% della spesa sanitaria totale,SIN-RIDT 2005,87,7%,12,3%,Standard Haemodialysis (3 times weekly, 4 h per session, low flux membranes), it is far from ideal in that it supports life but it fails to restore the patient to full functional normality and longevity,High-Flux vs High-Efficiency and vs Standard,+ 47%,The results of the MPO Study can be interpreted as a supporting rationale for the use of high-flux dialysis membranes if they are financially affordable,A K Cheung T Green J Am Soc Nephrol 20: 462-464, 2009,Editorial Comment to: Locatelli F et al. J Am Soc Neprol 20: 645 654, 2009,European Best Practice Guidelines (EBPG) on dialysis strategies 2007,Guideline 2.1: “The use of synthetic high-flux membranes should be considered to delay long-term complications of haemodialysis therapy”,Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, Pizzarelli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii5-ii21,The European Renal Best Practice (ERBP) position statement 2010,Tattersal J.et al. High-flux or low-flux dialysis: a position statement following publication of the Membrane Permeability Outcome study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(4):1230-1232,n,n,MPO study provides sufficient evidence to upgrade the strength of guideline 2.1 to a level 1A (strong recommendation, based on high-quality evidence): high-flux HD should be used to delay long-term complications of haemodialysis in the case of high-risk patients (comparable to the low-albumin group of the MPO study),Because the substantial reduction of an intermediate marker (beta2-microglobulin) in the high-flux group of the MPO study, synthetic high-flux membranes should be recommended even in low-risk patients (level 2b: weak recommendation, low quality evidence),Haemodiafiltration: promise for the future?,Van der Weerd and Blankestijn Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 438-443,Ref,Relative Risk of mortality by dialysis type,1,1.3,0.93,0.65,P=0.83,P=0.68,P=0.01,Canaud B et al. Kidney Int (2006) 69, 2087-2093,Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: european results from the DOPPS,63.1%,25.2%,7.2%,4.5%,Penne et al. Am J Kidney Dis. 2010 Jan;55(1):77-87,Short-term Effects of Online Hemodiafiltration on Phosphate Control,Result From the Randomized Controlled CONTRAST,Patients with phosphate 5.5 mg/dl (%),Months,64,66,66,74,71,67,HDF,HD,P 0.05,493 patients,P: from 5.18 0.10 mg/dl to 4.87 0.10 mg/dl P 0.001,P: from 5.10 0.10 mg/dl to 5.0