附表三聚氰胺污染奶粉所致病例个案调查表.doc

附表 “三聚氰胺”污染奶粉所致病例个案调查表地区编码 病例编码 一、一般情况1. 姓名： 性别 男 女2. 出生日期 年 月 日（阳历）； 月龄 3. 出生时体重 （Kg）身高 cm 目前体重 （Kg） 身高 cm4. 现居住地（居住3个月以上）： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村/居委会 组/门牌号5. 监护人信息： 父亲 母亲 （3）其他 姓名 年龄 职业 文化程度 联系电话 二、发病情况1. 有无临床表现？ （1）有 （2）无 如无，跳到第四部分2首发症状出现时间 年 月 日； 首发症状： 3其他临床表现：临床表现有无有无不详如果有，出现时间（年月日）持续天数（天）备注排尿时哭闹排尿困难少尿无尿尿中排颗粒物血尿恶心呕吐腹泻水肿类型：部位：程度：发烧最高体温（ ）咳嗽烦躁尿色异常注明颜色腹痛水肿类型： 非凹性水肿 凹性水肿 水肿部位： 面部 四肢 全身水肿严重程度： 轻 中 重三、就诊及治疗就诊医院就诊时间临床诊断治疗方法*转归* 治疗方法无特殊治疗，主要是饮水 住院内科补液治疗（自治排出）；外科干预（外科插管解除梗阻、手术治疗、穿刺）；透析治疗；溶石药物； 碎石； 中药排石* 转归：痊愈 好转 加重 死亡 其他（请注明）四、临床和实验室检查（一）血液检查结果项目正常值第几次时间（年月日）结果红细胞(RBC)1234白细胞（WBC）1234血红蛋白（Hb）1234钾（K）1234钠（Na）1234氯化物1234钙（Ca）1234二氧化碳结合力(CO2CP)1234肌酐1234尿素氮（BUN）1234尿酸1234ALT1234AST1234其他指标(注明)1234（二）尿液检查结果项目正常值第几次时间（年月日）结果外观1234红细胞(RBC) 1234白细胞（WBC）1234蛋白1234管型1234结晶1234其他阳性指标1234（三）其他辅助检查项目第几次时间（年月日）结果B超1234心电图1234血压1234五、暴露史及其他影响因素1、是否食用奶制品？ 是 否（如否，以下不作调查）2、食用过哪种奶制品？ 奶粉（如是，寻问下述问题） 鲜奶 其他（注明 ）3、食用过的奶粉有哪些品牌？ 4、奶粉详细食用情况 （1） （品牌）奶粉食用情况：什么时候开始吃的？ （月龄） 共吃了多长时间？ （月/天）不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克） 共吃了多少袋、罐？每个月吃了多少袋？每袋吃了多少天？ 根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：从食用到发病前的累计食用量 （千克）；发病前二个月食用量 （千克）发病前一个月食用量 （千克）； 发病前半个月食用量 （千克） 家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：有 无 如有，批号 ；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。（2） （品牌）奶粉食用情况：什么时候开始吃的？ （月龄） 共吃了多长时间？ （月）不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克） 不同月龄吃了多少？ 根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：从出生到现在累计食用量 （千克）；发病前一个月食用量 （千克） 发病前半个月食用量 （千克）； 发病前一周食用量 （千克） 家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：有 无 如有，批号 ；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。（3） （品牌）奶粉食用情况：什么时候开始吃的？ （月龄） 共吃了多长时间？ （月）不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克） 不同月龄吃了多少？ 根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：从出生到现在累计食用量 （千克）；发病前一个月食用量 （千克） 发病前半个月食用量 （千克）； 发病前一周食用量 （千克） 家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：有 无 如有，批号 ；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。5、 辅食添加状况：（1）开始添加谷类食品（米粉、面条、米糊、粥等）的时间：_月龄（2）开始添加肉、蛋类食品的时间：_月龄（3）开始添加蔬菜水果的时间：_月龄6、营养素补充剂添加情况 (添加频率： 4次以上/周 1-3次/周 偶尔添加 )种类/名称开始时间（月龄）持续时间（月）频率每次剂量（注明：滴/片等）备注*鱼肝油：钙剂：其它：7、儿童每天各种液体摄入总量（包括白开水、糖水、纯净水、饮料、汤类