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围术期治疗理念：平衡与无为,武汉市第一医院ICU 范学朋,63岁，男性，既往体健 术前诊断：冠心病 左主干病变 高血压病3级,2008.10.24在全麻低温体外循环下行CABG术,术中多次试行脱离体外循环，两次在并行循环时出现室颤，两次脱离体外循环后，关胸过程中出现室颤。 术中见心肌水肿。 延迟关胸,IABP辅助，体外循环时间超过10小时。,术后当天,升压（强心）药物应用情况： 多巴胺： 20ug/Kg/min 多巴酚丁胺： 20ug/Kg/min 肾上腺素： 0.2ug/Kg/min 去甲肾上腺素： 0.2ug/Kg/min 10%葡萄糖酸钙：10ml/h IABP辅助： 1：1,术后当天,生命体征情况： 血压：60-80/40mmHg CVP: 13-17mmHg HR: 房室续贯起搏，100-110bpm,我们最需要做什么？ 维持生命体征 我们还需要做什么？ 保护脏器功能,维持生命体征我们可以怎么做 体温：变温毯调节 呼吸: 呼吸机调节 脉搏：起搏器调节 血压：提高升压药物用量,我们可以维持生命体征 数值“漂亮”,体温高低对机体的影响,心率快慢对机体的影响,血压高低对机体的影响,我们到底需要把生命体征维持在何种水平,我们有能力同时把所有的指标都调到平衡点吗？,头好大！,患者最主要的受累器官是什么？ 心脏 维持心脏氧供耗平衡是最终目标,提高心肌氧供的方法： 保证舒张压： IABP辅助 保证氧含量： 输血，提高Hb 呼吸机治疗，保证氧分压,降低心肌氧耗的方法 心率： 左室舒张末压不高的前提下， 心率尽可能慢 心肌收缩力：减少强心药物用量 血压： 控制性降压，减轻心脏后负荷,心肌氧供氧耗平衡的监测： 心肌缺血的心电图表现 心肌损伤标记物（肌钙蛋白等）,外周器官功能保护 降低外周器官氧耗量 镇静、麻醉、低温 必要时牺牲外周器官 器官功能替代,治疗方案： 1、镇静、麻醉 2、降温（3235） 3、尽可能减少强心、升压药物用量 血压目标：维持心肌氧供氧耗平衡 没有严重酸中毒（乳酸） 4、尽早器官功能替代 5、营养支持等,术后第1天,升压（强心）药物应用情况： 多巴胺： 10ug/Kg/min 肾上腺素： 0.1ug/Kg/min IABP辅助： 1：1 生命体征情况： 血压：60-80/40mmHg CVP: 12-15mmHg HR: 房室续贯起搏，100-110bpm,2008.10.25患者出现肾衰，给予血液净化治疗； 2008.10.26在全麻下关胸； 2008.10.29出现肝衰，行血液灌流 2008.10.30拔除IABP； 2008.10.30拔除气管插管； 2008.11.02右大腿根部血肿清除； 总输血量：16000ml,2008年11月6日患者下床活动 2008年11月15日患者痊愈出院,监护理念,平衡 一个器官各个指标间的平衡 各个器官间的平衡 无为而治 上坡理论 治大国如烹小虾,我们没有能力、也没有
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