【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】insufficienza renale acuta

INDICAZIONI ALLA DIALISI,UNIVERSIT DEGLI STUDI DI ROMA “TOR VERGATA” INSUFFICIENZA RENALE ACUTA,Servizio di Nefrologia e Dialisi Direttore: Prof. Giorgio Splendiani, Si definisce come insufficienza renale acuta (IRA) una brusca riduzione della funzione renale che si manifesta entro poche ore o pochi giorni in pazienti con reni precedentemente normali. Nella pratica clinica lIRA caratterizzata da un rapido e progressivo accumulo dei prodotti del catabolismo azotato.,IRA (Definizione),IRA pre-renale,IRA renale,IRA post-renale,IRA pre-renale, emorragie ustioni perdite gastrointestinali poliurie perdite cutanee riduzione della portata cardiaca,Cause,Flusso,Pressione capillare,PPPP,ACEi,FANS, COX2i,Sartani,Prevenzione IRA pre- renale, Diagnosi precoce Terapia medica Terapia reidratante,3/4,1/4,IRA propriamente detta,IRA propriamente detta, Espansione dello spazio extracellulare negli interventi chirurgici Positivit del bilancio idrosalino Farmaci vasodilatatori renali aminofillina calcioantagonisti Farmaci antiossidanti N-acetil cisteina Eliminazione dei tossici esogeni ed endogeni,Prevenzione IRA propriamente detta, LIRA post-renale causata da una ostruzione delle vie urinarie bilaterale o interessa un paziente monorene. Vi sono diverse cause di ostruzione delle vie urinarie, possono essere intrinseche o estrinseche.,IRA post-renale,Prevenzione dellIRA post renale, Prevenzione della calcolosi Antispastici Rimozione dell ostruzione delle vie urinarie Pielostomia, ESCREZIONE DI PRODOTTI DEL CATABOLISMO, PARTICOLARMENTE DI QUELLO PROTEICO MANTENIMENTO DELL EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO ED ACIDO-BASE,RENE ESOCRINO,RENE ENDOCRINO,ERITROPOIETINA RENINA METABOLITA ATTIVO DELLA VITAMINA D, PRODUZIONE ORMONALE,TRATTAMENTO DELLIRA Indicazioni alla dialisi,Sovraccarico di liquidi: Edema polmonare Ipertensione non dominabile,Iperkalemia :5.5mg/ml,Grave acidosi metabolica: Bic.11mmol/ml,Sintomi uremici:vomito,sanguinamento,etc,Creatinina clearance:da 10 a 15 ml/min. Lintervento deve essere sempre precoce,RENE ESOCRINO,EMODIALISI,TERAPIA SOSTITUTIVA,PROCESSO DIALITICO,ACCESSO VASCOLARE TEMPORANEO,Due tipi di Sindromi osservate in ICU possono condurre il paziente ad IRA: MODS (Multiple Organ Dysfunction Sindrome) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). La CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) rappresenta una terapia continua dialitica per il trattamento di tali sindromi, eseguita con metodiche convettive, diffusive o miste.,IRA in Unit di Terapia Intensiva (ICU),C.R.R.T.,Continuous Renal Replacement Therapy,Frequenza del trattamento,Modalit di accesso vascolare,Tecnica eseguita,Monitor,I trattamenti di CRRT sono effettuati in ICU con monitor Prisma Hospal e kit Multiflo 60: Membrane AN69 HF Surface area 0.6 m2 Priming volume) 48 ml,La CRRT un trattamento dialitico continuo, eseguito in ICU con metodiche: convettive diffusive miste a seconda della patologia di base del paziente da trattare.,CRRT,CVVHDF,CVVHD,CVVH,SCUF,CPFA - contin. plasmafiltration-adsorption,V,Qb 50-200 ml/min,R,Pf 50 ml/min,HP plasmafilter,Sorbent,Hemofilter,CRRT IRRT,Stabilit emodinamica Rimozione di liquidi lenta, uniforme, completa Efficacia dialitica bassa, tempi lunghi Restrizione di volume minimo,Instabilit emodinamica Rimozione di liquidi rapida, non uniforme, incompleta Efficacia dialitica elevata, tempo breve Restrizione di volume importante,da: W. Henrich modificata,IRA,MODS SIRS,NON COMPLICATA,COMPLICATA,CRRT,CRRT,BICARBONATO DIALISI,1,2,3,NUMERO ORGANI INSUFFICIENTI,1 Giorno,4 Giorno,7 Giorno,PROGNOSI DELLINSUFFICIENZA MULTIORGANO,% Mortalit,% Sopravvivenza,Lintervento deve essere sempre precoce,HOME MESSAGE,TERAPIA SOSTITUTIVA,Sintomi uremici Sovraccarico di liquidi,Iperkalemia,Acidosi metabolica,FGR6 mg/dl Azotemia 200 mg/dl Bicarbonati 11 mmol/L,Indicazioni alla dialisi,IRA,IRC,Condizione patologica caratterizzata dalla riduzione graduale e irreversibile della funzione renale, sia in senso emuntorio che omeostatico, con una naturale tendenza progressiva.,Definizione,IRC nel Lazio anno 2000-2004,Cause:,Nefropatie glomerulari (24.5%) (12.2%),Nefropatie interstiziali (10%) (6.5%),Nefropatie vascolari (19%) (20.6%),Nefropatie tubulari (12%) (8.7),Diabete (12,5%) (20.8%),Altre (22%) (31.2%),Anno 2000,Anno 2004,Classificazione IRC,Stadio Descrizione GFR (mL/min/1.73 m2),Danno renale con normale o GFR 90 Danno renale con lieve GFR 60-89 Moderata GFR 30-59 Sevara GFR 15-29 Insufficenza renale terminale 15,SINTOMATOLOGIA DELLIRC,IRC iniziale: riduzione del filtrato glomerulare del 40 50%, con compenso biochimico-metabolico e assenza di sintomi clinici.,IRC conclamata: filtrato glomerulare 50% del normale; segni laboratoristici dello scompenso funzionale (incremento dei valori di creatininemia e azotemia); poliuria, nicturia, astenia.,IRC terminale: volume del filtrato 10% del normale; compromissione multisistemica conseguente allaccumulo di cataboliti azotati,*,*,*,TERAPIA CONSERVATIVA,Immunodepressivi Vasoattivi Antiproliferativi Antiaggreganti Ipolipemizzanti,PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE VERSO LIRC,FARMACI,UREA, CREATININA, METILGUANIDINA, ACIDO URICO, AMP CICLICO, ACIDO GUANIDOSUCCINICO, ALTRE GUANIDINE, DERIVATI DELLA PIRIDINA, AMINOACIDI, AMINE ALIFATICHE, POLIAMINE, AMINE AROMATICHE, INDOLI, FENOLI, MANNITOLO, MIOINOSITOLO, AC. GLUCURONICO, AC. OSSALICO, ACETONE, 2,3 BUTILENE GLICOL, MEDIE MOLECOLE, LIPOCROMI, INSULINA, GLUCAGONE, STH, ORMONE PARATIROIDEO, ORMONE NATRIURETICO (?), GASTRINA, RENINA, CALCITONINA, PROLATTINA, MICROGLOBULINA, LISOZIMA, RIBONUCLEASI, PROTEINA LEGANTE RETINOLO, GLICOPROTEINA,COMPOSTI ORGANICI CHE SI ACCUMULANO NELLUREMIA,Manifestazioni cliniche,Apparato cardiovascolare,Apparato respiratorio,Sistema emopoietico,Sistema nervoso periferico,Sistema nervoso centrale,Apparato gastroenterico,Sistema osseo,Alterazioni del metabolismo ed endocrine,Ipertensione Pericardite Cardiomiopatia Arteriosclerosi accellerata,Iperpnea Edema polmonare Pleurite fibrinosa,Anemia Alterata chemotassi leucocitaria Immunodepressione Alterazioni piastriniche,Neuropatia periferica sensitivo-motoria Singhiozzo S. Delle gambe senza riposo Impotenza sessuale,Encefalopatia uremica (depressione, ansia, irritabilit, stato confusionale, amnesia, disturbi del linguaggio) Convulsioni Miocloni,Alitosi Anoressia, nausea, vomito Gastrite Enterocolite Pancreatite Ascite,Osteite fibrosa Osteomalacia Osteosclerosi,Ridotta tolleranza ai carboidrati Iperlipemia a fenotipo IV Ipercatabolismo proteico Atrofia testicolare Disfunzioni ovariche,Predialisi e la presa in carico precoce PEP (Programma Educazionale Predialisi),Presa in carico tempestiva ( GFR 30 ml/min) e precoce inserimento in un programma educativo terapeutico in modo che il pz abbia il tempo di accettare il cambiamento terapeutico e lintegrazione della dialisi, ma anche di elaborare il “fallimento” degli sforzi compiuti in terapia conservativa per prorogare il trattamento sostitutivo.,Conclusioni La presa in carico precoce riduce la frequenza dei ricoveri e la mortalit dei pz. Riduce il rischio cardiovascolare migliorando la qualit di vita. Leducazione terapeutica ha come obiettivo: Integrare la malattia nel progetto di vita del pz. Coordinare e gestire i percorsi di cura Miglioramento continuo delle prestazioni rese consentendo una risposta organica alla frammentazione delle cure.,TERAPIA CONSERVATIVA, Dieta ipoproteica (0,6 0,8 g/Kg/die di proteine) Apporto calorico giornaliero di 35 Kcal/Kg/die Controllo dellintroduzione di K+ e liquidi Restrizione sodica moderata (2-3 g/die) in presenza di ipertensione arteriosa Restrizione dellintroduzione dei fosfati (restrizione di latte e latticini) Chelanti dei fosfati in presenza di iperfosforemia,IRC,SINTOMATOLOGIA DELLIRC,IRC iniziale: riduzione del filtrato glomerulare del 40 50%, con compenso biochimico-metabolico e assenza di sintomi clinici.,IRC conclamata: filtrato glomerulare 50% del normale; segni laboratoristici dello scompenso funzionale (incremento dei valori di creatininemia e azotemia); poliuria, nicturia, astenia.,IRC terminale: volume del filtrato 10% del normale; compromissione multisistemica conseguente allaccumulo di cataboliti azotati,*,*,*,PREVENZIONE,QUANDO INIZIARE LA DIALISI ?,LINEE GUIDA CANADA (JASN 1999) Per GFR 12 ml/minuto/1,73 mq se - segni e sintomi uremici - PNA 0,8 g/Kg di peso Si deve comunque per GFR 6 ml/minuto/1,73 mq,LINEE GUIDA EDTA (NDT 2002) Per GFR 15 ml/minuto/1,73 mq se uno o pi di - segni e sintomi uremici - difficolt nel controllo bilancio idrico e PA - deterioramento nutrizionale Si deve comunque per GFR 6 ml/minuto/1,73 mq (anche se in condizioni ottime) Ideale per GFR 8-10 ml/min/1,73 mq, prima per pazienti ad alto rischio (diabetici),TERAPIA SOSTITUTIVA,Sintomi uremici Sovraccarico di liquidi,Iperkalemia,Acidosi metabolica,FGR6 mg/dl Azotemia 200 mg/dl Bicarbonati 11 mmol/L,Indicazioni alla dialisi,IRC,Emodialisi Dialisi peritoneale Trapianto,TERAPIA SOSTITUTIVA,(Volume di filtrato 10 ml/min),Terapia delle complicanze,ANEMIA: EPO Ferro IPERFOSFOREMIA: Sevelamer Calcio carbonato Idrossido di alluminio IPERTENSIONE: ACE inibitori Sartani Calcio Antagonisti,Nuovi ingressi per anno per milione di abitanti,DURATA MEDIA DELLA VITA,Gruppi di et dei pazienti in dialisi,CONCLUSIONI, LA DIALISI DEVE ESSERE SEMPRE PRECOCE NELLIRA, NELLIRC VA ALLESTITO PRECOCEMENTE LACCESSO VASCOLARE O PERITONEALE (3 MESI PRIMA IL PREVISTO INGRESSO IN DIALISI),MORTALITA IN CORSO DI IRA,IRA,LIRA pu essere suddivisa classicamente in 3 categorie maggiori: 1) IRA pre-renale (o funzionale) che la conseguenza di una rapida ed intensa caduta del flusso ematico renale e del filtrato glomerulare con preservazione della funzione tubulare e della morfologia renale. 2) IRA renale propriamente detta (o parenchimale) caratterizzata da una rapida ed importante riduzione della filtrazione glomerulare che si associa ad alterazioni della funzione tubulare e della morfologia renale. 3) IRA post-renale (od ostruttiva) legata alla presenza di un ostacolo al deflusso de