肠梗阻护理查房ppt课件

护理查房,肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻，是常见的外科急腹症。 解剖 小肠上始于幽门，下接盲肠，分为十二指肠，空肠，回肠； 长35米，是消化食物和营养吸收的主要部位； 交感神经兴奋肠蠕动减弱，肠血管收缩， 迷走神经兴奋-肠蠕动增强，肠腺分泌增加。,定义与解剖,病因与分类,原因：机械性（肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变），动力变） 动力性（分为麻痹性和痉挛性两类），血运性； 血运：单纯性，绞窄性， 部位：高位，低位 程度：完全性，不完全性 快慢：急性，慢性,病理生理,局部变化：肠管膨胀 全身变化：体液紊乱 等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 感染和中毒 休克 呼吸和循环功能障碍,四大症状：痛，吐，胀，闭 三大体征：肠型，蠕动波，肠鸣音亢进 一项检查：X线平片可见多个液平面和气胀的肠袢,临床表现,各种梗阻区别,单纯性与绞窄性区别,处理原则,纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。 1：基础治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒，酌情应用解痉，镇静剂等。 2：解除梗阻 1）非手术治疗；适用于（单纯性粘连性，麻痹性或痉挛性肠梗阻），中医中药治疗，口服或胃肠道灌注植物油，针刺疗法，腹部按摩等。 2）手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻及由肿瘤，先天性肠道畸形引起的肠梗阻（解除病因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造口或肠外置术）。,护理诊断/问题,1 急性疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 2 体液不足：与频繁呕吐，腹腔及肠腔积液，胃肠减压等有关。 3 潜在并发症：术后肠粘连，腹腔感染，肠瘘。,非手术治疗护理/术前护理,1 缓解疼痛与腹胀（胃肠减压，安置合适体位，取半卧位，应用解痉剂，按摩或针刺疗法）； 2 维持体液与营养平衡（补液，饮食与营养支持，若梗阻解除，开始排便排气，腹痛腹胀消失132小时后可进流质，24小时进半流质，3日后进软食）； 3 呕吐护理，呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，观察量及颜色。 4 严密观察病情变化。,手术后护理,1 体位 全麻术后予平卧位，6小时后血压平稳后取半卧位 2 饮食 术后暂禁食，给予静脉营养，待肛门排气，肠蠕动恢复进少量流质； 3 观察病情变化，观察是否出现术后并发症（肠粘连，腹腔内感染及肠瘘），鼓励病人术后早期下床活动，如病情平稳，术后24小时开始床上活动，3日后下床活动；入有引流管，应妥善固定并保持通畅，观察引流液的颜色，质，及量，监测生命体征，根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染等治疗。,病例介绍,31床 王启凤，女，88岁，因“突发腹胀、腹痛1天“于2016年11月12日08时59分入院 .诊断：1、腹痛原因：肠梗阻 2、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 3、冠状动脉粥样心脏病 心功能级 4、右肾囊肿 1天前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，以脐周及下腹部为主，呈持续性疼痛，无明显缓解因素，疼痛放射至后背部，伴恶心、呕吐，呕吐3次，为非喷射状清水样物，呕吐后腹胀稍缓解，伴肛门停止排气、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活动后加重，感纳差、乏力，今患者感腹胀、腹痛加重，遂由我院120接入急诊科，立即建立静脉通道，行腹部立位片提示“小肠梗阻“，急诊科以“肠梗阻“收入我科，来时查体：体温36.6、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压128/76mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管2L/分），诉既往有“头孢类、磺胺类“药物过敏史。查：神清，体型消瘦，急性痛苦面容，颈静脉无怒张，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，未见胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝，全腹部压痛，以下腹部及脐周明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃6次/分，。,病程记录,2016年11月12日09时24分 查体：T36.6 P96次/分 R20次/分 SPO2 98% BP 128/76mmHg 患者于09:24由平车推入病房，诉腹痛，腹胀，恶心，呕吐伴咳嗽，咳痰，有痰不易咳出，肛门停止排气，排便，遵医嘱予温肥皂水300ml低压灌肠，予持续鼻导管吸氧2L/min，心电监护，予护胃，解痉平喘，补液，下病危等对症支持治疗，指导暂禁饮禁食；嘱家属床旁陪护，防跌倒，防坠床。半小时后查患者诉腹痛较前好转，未解大便，于 11点40分接检验科电脑危及值报告，电解质：钾10.90mmol/l（标本重度溶血）；查看患者，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难等。告知值班医生查看后予进一步查心电图，复查电解质，密观患者病情变化。针对患者冠心病请内一科会诊后建议予冠心病二级预防治疗，在治疗过程中将严密监测，若出现相关药物副作用，及时调整药物方案，注意监测心电图，心肌酶谱、肌钙蛋白、血离子等。予以硝酸甘油5mg微量泵入扩张冠脉改善心肌供血，注意监测血压；进一步完善心脏超声、脑钠肽；23h静脉入量：1350ml，尿量;1400ml 辅查：胸片示双肺间质性改变，考虑叶间裂积液；腹部立位片提示小肠梗阻。腹部B超示右肾囊肿。血常规未见明显异常。,病程记录,2016年11月13日08时28分 查体：T36.6，P95次/分，R21次/分，SPO2 92% （鼻导管上氧2L/min）BP 112/70mmHg 于03:33患者诉腹痛难忍，遵医嘱予温肥皂水300ml低压灌肠一次，半小时后查患者诉腹痛较前好转，排大便一次，量为30g，于08:47患者诉腹痛腹胀，遵医嘱予温肥皂水300ml低压灌肠一次，半小时后查患者诉腹痛腹胀较前好转，排黄色干便一次，量为20g，仍有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，遵医嘱予NS2ml+沙丁胺醇2ml每天两次雾化吸入，半小时后查患者咳嗽较前好转， /l；电解质：钠1辅查：血常规：N 81.7%；肾功能：尿素12.8mmol/l；心肌酶：CK-MB 32.00IU/L、LDH 332.00IU/L；超敏C反应蛋白16.45mg33.30mmol/l、氯95.70mmol/l；血脂：总胆固醇7.43mmol/l；肝功能、血糖、肌钙蛋白、凝血功能均未见明显异常。尿常规：白细胞1+。,病程记录,2016年11月14日08时45分 查体：T36.7，P102次/分，R22次/分，SPO2 99%（鼻导管上氧2L/min）BP 126/80mmHg 查患者体型消瘦，腹软，诉腹痛，遵医嘱予温肥皂水300ml低压灌肠一次，半小时后查患者诉腹痛较前好转，未解大便于13:19查T36.9，P108次/分，R25次/分，SPO2 98%（鼻导管上氧2L/min）BP 136/78mmHg患者出现气促，轻度喘累，遵医嘱予0.9%NS50ml+硝酸甘油5mg静脉以4ml/h静脉泵入扩张冠状动脉以改善心肌缺血，嘱卧床休息，半小时后查患者血压为BP 128/80mmHg，予15:00患者血压为BP 146/72mmHg，一小时后测血压为BP 142/82mmHg于17:00患者血压于17:00降至正常。24h静脉入量：1350ml，尿量;1500ml,病程记录,2016年11月15日08:43 查体： T36.7，P112次/分，R23次/分，SPO2 97%（鼻导管上氧2L/min）BP 116/78mmHg 神情，精神萎靡，时有咳嗽咳痰伴轻度喘累，诉腹胀，腹痛，遵医嘱予温肥皂水300ml+开塞露60ml低压灌肠一次，予硝酸甘油组液体持续泵入，嘱卧床休息，计划用药中，半小时后查患者腹痛腹胀较前稍好转，未排大便，测血压为BP 122/78mmHg，予持续心电监测中。,护理指导措施评价,P1急性疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过有关 I1:协助患者取半卧位休息，积极完善相关检查，遵医嘱温肥皂水灌肠，以减轻腹胀腹痛 O1：患者腹胀、腹痛较前好转 P2：体液不足 与禁食禁饮有关a I2：遵医嘱给予补液，及时追踪检查结果，维持体液平衡，及时评估患者补液情况。 O2：患者体液能维持平衡。,护理诊断措施评价,P3 低效型呼吸型态，与患者气促、喘累有关。 I3: 遵医嘱予上氧及心电监测， 协助患者取舒适卧位， 遵医嘱予补液（氨茶碱平喘）等对症治疗，予硝酸甘油5mg静脉泵入，扩张冠状动脉改善心肌供血等对症治疗，嘱患者卧床休息。 O3：患者气促好转。 P4:气体交换受损，与COPD有关。 I4:密切观察患者生命体征变化情况，特别是血氧饱和度情况，遵医嘱用药。 O4：气体交换未受限。,护理增多措施评价,P5：营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关 I5：补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体征、皮肤弹性、粘膜湿润情况、出入量、血电解质及血气分析结果，及时调整液体与量。 O5：患者营养情况得以调节。 P6：清理呼吸道低效 与患者痰液不易咳出有关 I6：按时雾化吸入，予有效拍背排痰，必要时予吸痰护理，遵医嘱按时使用止咳化痰的药物。 O6：患者咳嗽咳痰较前好转。,护理诊断措施评价,P7：活动无耐力 与患者心功能不全有关 I7：保持病室安静，通风，遵医嘱予面罩吸氧2L每分钟，嘱卧床休息，观察血氧情况，面色及口唇是否有缺氧情况，观察神志，生命体征。 O7：活动未进一步受限。 P8：水电解质紊乱 与肠腔积液，大量丢失胃肠液体有关 I8：根据辅查结果，及时补充体内水电解质，维持体内酸碱平衡。 O8：电解质紊乱得以纠正。,护理诊断措施评价,P9:有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关。 I9:选用质地柔软类的衣物，勤更换，保持局部皮肤及床单位清洁干燥，协助患者按时翻身。 O9：患者未发生压疮。 P10：舒适度改变 与患者腹痛腹胀有关 I10：遵医嘱予温肥皂水灌肠，观察患者腹部疼痛的性质，部位，按顺指时针方向按摩腹部。 O10：诉腹痛腹胀较前好转。,护理诊断措施评价,P11：潜在并发症：腹部感染，肠瘘，心衰，呼衰 I11：观察患者的呼吸，心率等生命体征及腹部疼痛的性质，部位，的变化。 O11：未发生并发症。 P12：焦虑 与家属担心病情变化有关。 I12：向患者家属介绍有关疾病的发生发展及转归情况，注意卫生清洁，尽量安慰家属，保持心情舒畅。 O12：患者及患者家属能积极配合各种检查及治疗。,护理诊断措施评价,P13：知识缺乏 与患者家属缺乏疾病的相关护理知识有关。 I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关的治疗措施，出入量的监测及饮食的重要性。 O13：患者家属能在医护人员的指导下正确护理患者。 P14：睡眠形态紊乱 与患者疾病有关。 I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关