肠道肿瘤业务学习课件

安徽省中医院业务学习 肿瘤一科 丁倩 2016.1.22,恶性肠梗阻的诊断和治疗,定义 发病情况 病因 诊断 治疗,定义,肠梗阻：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见的急腹症，可因多种因素引起。起病除，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失，肠壁循环障碍，坏死和继发感染，最后可致毒血症，休克，死亡。,定义,恶性肠梗阻：简称MBO，是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。,病因,癌性病因:癌症播散（小肠梗阻常见)和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿，便秘，肿瘤及治疗所致的纤维化，恶液质及电解质紊乱（如低钾），肠道动力异常，肠道分泌降低，肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。,发病情况,国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的概率为5%-43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%-51%),结直肠癌（10%-28%）和胃癌（30%-40%），鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高。,病因,非癌性因素：如肿瘤术后或放疗后可出现，肠粘连，肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%-48%.即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。,诊断要点,恶性肿瘤病史； 继往未行或曾行腹部手术，放疗或腹腔内灌注药物治疗； 间歇性腹痛，腹胀，恶心，呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便； 腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。,治疗,手术 药物 其他治疗（补液，全胃肠外营养等）,手术,手术治疗适应症：粘连引起的机械性肠梗阻;局限肿瘤造起的单一部位梗阻；对进一步化疗会有较好疗效的患者(化疗敏感者）,手术,手术绝对禁忌症：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影响学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。,手术,手术治疗相对禁忌症:有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；腹腔外疾病（如广泛转移，胸水）；一般情况差；营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症）；高龄；既往盆腔或腹腔化疗。,手术,手术治疗效果评价指标：症状（包括恶心，呕吐，疼痛）缓解的程度；生活治疗，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。,手术,手术治疗的目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活治疗；次要目的是延长生存时间。 可选择的手术方案：松解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。,药物治疗,治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心，呕吐，腹胀，腹痛等症状 用药特点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射，经直肠或舌下途径给药。,药物种类,止痛药（阿片类镇痛药，抗胆碱类药） 止吐药 激素类药 抗分泌药,药物治疗（止痛药）,阿片类药物：可根据病情选择吗啡，芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服的患者首选芬太尼透皮贴或吗啡皮下，肌肉注射。 抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱，山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不住的腹部绞痛。此药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应较阿片类药少,药物治疗（止吐药物）,促动力药物：代表药物为胃复安，适用于肠梗阻早期，不完全性肠梗阻。由于此药可能会引发腹部绞痛，故不用于完全性机械性肠梗阻。 中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物，如氯丙嗪；抗组胺药，如茶苯海明。,药物治疗（激素类）,地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药，但用于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。,药物治疗（抗分泌类）,抗胆碱类：如山莨菪碱，相对于抑制平滑肌的蠕动作用，此药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。 生长抑素类似物：如奥曲肽，国外大量研究证明，与传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好的控制恶心，呕吐症状，减少胃肠道分泌量。在MBO早期，奥曲肽与胃肠动力药连用，可能逆转MBO恶性进展。,补液,补液量：研究显示，每日肠外补液量1L者，可显著减轻恶心症状，但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一日补液量为1-1.5L.,总结,晚期肿瘤合并恶性肠梗阻是需要姑