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文档简介
安徽省中医院业务学习 肿瘤一科 丁倩 2016.1.22,恶性肠梗阻的诊断和治疗,定义 发病情况 病因 诊断 治疗,定义,肠梗阻:指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见的急腹症,可因多种因素引起。起病除,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失,肠壁循环障碍,坏死和继发感染,最后可致毒血症,休克,死亡。,定义,恶性肠梗阻:简称MBO,是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,是晚期癌症患者的常见并发症。,病因,癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿,便秘,肿瘤及治疗所致的纤维化,恶液质及电解质紊乱(如低钾),肠道动力异常,肠道分泌降低,肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。,发病情况,国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的概率为5%-43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%-51%),结直肠癌(10%-28%)和胃癌(30%-40%),鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发MBO的比例可能更高。,病因,非癌性因素:如肿瘤术后或放疗后可出现,肠粘连,肠道狭窄,年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%-48%.即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。,诊断要点,恶性肿瘤病史; 继往未行或曾行腹部手术,放疗或腹腔内灌注药物治疗; 间歇性腹痛,腹胀,恶心,呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便; 腹部CT或X线腹部平片可见:肠腔明显扩张和多个液平面。,治疗,手术 药物 其他治疗(补液,全胃肠外营养等),手术,手术治疗适应症:粘连引起的机械性肠梗阻;局限肿瘤造起的单一部位梗阻;对进一步化疗会有较好疗效的患者(化疗敏感者),手术,手术绝对禁忌症:近期开腹手术证实无法进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移;累及胃近端;影响学检查证实腹腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大量腹水,引流后复发。,手术,手术治疗相对禁忌症:有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾病(如广泛转移,胸水);一般情况差;营养状态较差(如体重明显下降,甚至出现恶液质,明显低蛋白血症);高龄;既往盆腔或腹腔化疗。,手术,手术治疗效果评价指标:症状(包括恶心,呕吐,疼痛)缓解的程度;生活治疗,能够经口进食,能够接受固体食物,肠道功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解60天等;生存时间,多数学者认为,术后生存时间60天,可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。,手术,手术治疗的目的:主要目的是缓解患者的症状,改善生活治疗;次要目的是延长生存时间。 可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除;肠段吻合;肠造瘘。,药物治疗,治疗目标:不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时,控制恶心,呕吐,腹胀,腹痛等症状 用药特点:药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药;静脉给药最好经中心静脉置管给药;可选择皮下注射,经直肠或舌下途径给药。,药物种类,止痛药(阿片类镇痛药,抗胆碱类药) 止吐药 激素类药 抗分泌药,药物治疗(止痛药),阿片类药物:可根据病情选择吗啡,芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服的患者首选芬太尼透皮贴或吗啡皮下,肌肉注射。 抗胆碱类药:包括氢溴酸东莨菪碱,山莨菪碱等,可用于阿片类药单药控制不住的腹部绞痛。此药不能透过血脑屏障,因此中枢性不良反应较阿片类药少,药物治疗(止吐药物),促动力药物:代表药物为胃复安,适用于肠梗阻早期,不完全性肠梗阻。由于此药可能会引发腹部绞痛,故不用于完全性机械性肠梗阻。 中枢止吐药物:根据病情选择神经安定类药物,如氯丙嗪;抗组胺药,如茶苯海明。,药物治疗(激素类),地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药,但用于用糖皮质类激素有致不良反应的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。,药物治疗(抗分泌类),抗胆碱类:如山莨菪碱,相对于抑制平滑肌的蠕动作用,此药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。 生长抑素类似物:如奥曲肽,国外大量研究证明,与传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好的控制恶心,呕吐症状,减少胃肠道分泌量。在MBO早期,奥曲肽与胃肠动力药连用,可能逆转MBO恶性进展。,补液,补液量:研究显示,每日肠外补液量1L者,可显著减轻恶心症状,但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一日补液量为1-1.5L.,总结,晚期肿瘤合并恶性肠梗阻是需要姑
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