妇幼保健院医院感染管理现状与持续质量改进.doc

妇幼保健院医院感染管理现状与持续质量改进陈晓云广西百色市妇幼保健院 533000【摘要】目的 加强专科医院医院感染的环节管理，提高医护质量，确保医疗安全。方法 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系，采取全员教育，全体参与，增强医护人员医院感染知识和防范意识，规范医疗行为。结果 实行各环节的规范化管理，消除医疗安全隐患，提高消毒灭菌质量，降低医院感染发生率。结论 加强环节管理和过程监控是控制医院感染的有效措施，是提高医护质量和确保医疗安全的重要保障。关键词：医院感染、管理、持续改进On Present Situation of Nosocomial Infection Managementand the Continuity of Its Quality Improvement in A Secondary Maternal and Child Care HospitalCHEN Xiao-yun( Baise City MCH Hospital, Baise 533000, Guangxi ) Abstract Purpose: to improve the quality of medical care by strengthening the process of nosocomial infection management in a specialized hospital so as to secure the medical safety. Method: to enforce the organizational leadership, set up/perfect the nosocomial infection management mechanism by way of universal education and total involvement of all staff possessing improved knowledge and protective consciousness in order to regulate the medical treatments. Result: to regulate the management of all processes, to eliminate hidden perils of the medical safety, to improve the quality of disinfection and sterilization, and to reduce the incidence of nosocomial infection. Conclusion: the strengthened process management and supervision is the effective measure to control nosocomial infection and essentially assures the quality of medical care and medical safety. Keywords nosocomial infection; management; continuable improvement 我院于1981年建院，属二级甲等专科医院，以妇女和儿童保健为核心，设有妇科、产科、内儿科和新生儿科等临床科室和检验、功能等辅助科室，现有病床100张。自1998年开始设医院感染管理科（兼职），2006年6月起设为独立科室并配置1名专职人员，负责全院医院感染管理和控制工作。1. 医院感染管理现状1.1 医院工作环境有待改善由于是30年的旧病房，部分、类区域卫生建筑布局流程不合理、不科学，有待改扩建后加以规范化。加上受传统观念的影响，行政管理层对医院感染不够重视，认为医院感染管理只有投入，没有收益，因而医院感染管理工作倍受资金、设备、设施的困扰。一些重点科室的空气消毒设备和消毒供应中心的清洗消毒设备仍配备不足和不能做到完全的机械化清洗，工作流程及重点环节还不是很规范。1.2 医务工作者医院感染知识有待普及 按照我院医院感染管理制度要求，每年全院集中进行二次医院感染知识培训，对新进人员、实习生和进修生等进行岗前培训，各临床科室感控小组每月还要进行计划性和专题性培训。一直来都是较重视临床一线医护人员的院感知识培训，忽略了对医技科室、保洁员、收费员和洗衣工的培训，因而造成该部分人员院感知识缺乏，院感意识差，基本的防控技能掌握不全，职业防护意识淡薄，在一定程度上影响医院医院感染控制整体水平的提升。1.3 医院感染管理模式及工作方法有待转变 目前，我院医院感染管理的日常工作是每季开展综合性监测，进行回顾性调查、漏报率调查、翻阅病例调查统计感染情况并上报等回顾性工作，而真正对临床有干预价值的目标性监测尚未开展，重点环节的过程监控和循证管理理念没有规范和深入，需要逐步转变和提高。1.4 医务人员个人防护意识有待加强。医务人员医院感染意识淡薄，感染管理知识相对缺乏，在医疗操作过程中，不能严格地执行医院感染管理制度，无菌技术和消毒隔离制度也没有很好地执行。职业防护意识淡薄，对标准预防理解不透，不注意手卫生，洗手次数少。如一些医护人员在诊疗检查前后没有养成洗手的习惯，甚至在检查完感染病人后也不洗手，在诊疗过程中不按要求使用防护用品。此外，医护常规操作的随意性和消毒隔离措施的不规范，也直接影响了医院感染管理质量，加上部分设施不配套、不完善，医务人员怕麻烦，助长了他们的惰性和不良习惯。1.5 滥用抗生素现象有待纠正与规范由于部分医务人员受经济利益驱动，使用抗生素求新、求贵，用量大、疗程长，选用抗生素缺乏药物敏感试验指导，预防用药所占比例高，有的医生凭经验用药多，不重视病原菌的病原学检查，随意制定用药方法，不重视抗菌药物疗效发挥的特点，频繁更换品种，无指征用药，联合用药不当比例过高。1.6 医疗废物管理环节有待加强部分医务人员对医疗废物的分类存放仍模糊，加上责任心问题，时有混装现象发生。污水处理系统尚未建立，科室产生的污水排入下水道时采用消毒剂的浓度比例不是很规范，存在一定的安全隐患及危害。2、持续质量改进2.1 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系。根据医院感染管理办法的规定要求，结合我院科室设置情况，建立健全组织结构，成立医院感染管理委员会和临床科室医院感染管理控制小组。医院感染管理委员由院长、分管副院长、院感科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理部门、总务科等负责人组成，院长任该委员会主任，分管副院长任副主任。管理控制小组由各科室主任、护士长和责任心强、威信高且有较强沟通协调能力的医生、护士各1名组成，主任和护士长担任正、副组长，形成由医院、感染管理科和临床科室组成的三级监控网1，明确各级人员职责，强调各职能、临床、医技科室的相互协调、配合、支持和理解，真正把医院感染管理工作做到位。2.2 加大投入，改善工作环境和工作流程2010 年下半年，我院计划创建三级等级专科医院，我们将以“创等”为契机，配合“医院管理年”活动，积极筹集经费，加大投入，对医院各级各类区域进行改建、扩建和装修。目前，我院改建工作正在紧锣密鼓、有条不紊的进行当中。在改建装修工程过程中，我们遵循医院感染管理的规定要求，指定院感专职人员参与改扩建工作，尊重和采纳专职人员的意见，结合医院实际，按照区域流程合理布局，规范工作流程和工作行为，注意人、车、物、水、气、信息流等流向，能改则改，最大限度符合医院感染管理分区、缓冲及通道等布局之规定要求。2.3 增强医院感染管理意识，强化医院感染知识培训医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调管理。领导重视是做好医院感染管理工作的前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。因此，切实加强医院感染知识的培训，可以从根本上提高医护人员在感染监控和环节管理的整体水平。医院感染知识的培训，需要面向全体职工，上至院领导，下至保洁员，包括新进人员、进修生、实习生等都要共同参与，而且还要根据不同对象，采用不同培训方式，学习不同内容，有计划、有步骤，分期、分批地进行理论和现场指导等多种方式方法的培训，结合考核与测评，以提高院感知识和强化职业防护意识。2.4 加强监测、监督和指导工作根据相关法律法规，结合医院实际情况，制定我院医院感染规章制度、措施、预案、奖罚制度等，在做好常规性综合监测及卫生学动态检查的同时，也要做好目标性监测。专职人员深入科室多指导、多培训，发现问题，分析原因，提出整改，追踪落实，在实践中不断探寻管理体系的适宜性、充分性和有效性，以增强医务人员对医院感染工作的责任感。加强过程监控和重点环节的管理，严格实施医院感染管理制度，有效控制医院感染发生率，减少病人住院日，降低医疗费用，切实做好医院感染预防控制工作，提高医疗质量。2.5 强化标准预防和手卫生制度遵循标准预防原则，在诊疗过程中要戴口罩、帽子、手套，穿工作服或隔离衣，做好职业防护，避免交叉感染。洗手是防止病原菌传播的重要措施，是保障患者和医务人员安全最简单有效的方法2，建立并落实医院手部卫生制度，改善条件，提供方便如：增设洗手池、采用脚踏式开关，添置速干手消毒剂等，以提高医务人员手部卫生的依从性，养成良好的卫生手习惯，达到预防和控制交叉感染的目的。2.6 规范清洗消毒保养方法，保证灭菌物品质量消毒灭菌的质量与医院感染的发生密切相关，而消毒产品的质量是构建清洗、消毒、灭菌质量的组成部分。因此，加强消毒供应中心的管理，规范器械、器具和物品处理的操作流程如：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、 包装、灭菌、储存、发放等10个工作程序3，同时，医院所有器械、物品的清洗、消毒处理等都集中于消毒供应中心进行，建立追溯制度，通过条形码对所有医疗清洗消毒的器械进行跟踪和管理。规范清洗流程，注意水质要求，掌握消毒方法，严格物品监测，保证灭菌效果4。2.7 加强抗菌素的使用管理由药事委员会牵头，配合医务科、院感科和药剂科，共同制定抗菌药物临床应用实施细节，按分级使用的管理办法，做到一人一册，使临床医生严格掌握应用抗菌药物的适应症、禁忌症和联合用药的指证。同时提高病原体送检率，根据细菌培养药敏试验结果调整用药，减少耐药菌株的发生。另外，充分发挥临床药师的指导作用，根据病情、药敏试验和药物经济学等因素合理选择使用抗生素。2.8建立污水处理系统，加强医疗废物的管理医院所产生的污水、医疗废物含有大量的致病微生物，若处理不当，不仅对医务人员、保洁员和洗衣工等造成感染的危险，还可能污染环境造成疾病的传播流行5。根据医疗废物管理条例的规定要求，结合我院实际，制定并规范本院的“医疗废物管理制度”和“医疗废物处理流程”，各科室每天产生的医疗废物，分类装入黄色专用垃圾袋和利器盒，由科室保洁员定时送到暂存点，再由专人每天在规定时间内交给具有资质的合法的污物处理有限公司集中处置，并做好污物种类、数量登记和签名，以确保医疗废物不流入社会而造成再次污染。3.结论。医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分，直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展6，因此，面对现实，改变我们以往的医院感染管理工作模式，改变理念，同时，依法管理，依靠科技手段，加强过程监控、监督和指导工作，抓住当前医院感染管理发展的大好机遇，配合卫生部“医院管理年”活动，不断持续改进医院感染管理质量，真正降低医院感染发生率，使我院医院感染管理水平迈上一个新台阶，为保障病人生命安全、医务人员的职业安全和医院的医疗安全做出贡献。参考文献1、王羽.医院感染管理办法释义及适用指南M.北京,中国法律出版社，2006,1-76.2、朱士俊,郭燕红,李六亿,武迎宏,索继江.医院感染管理工作现状与展望J.中国医院，2007，1（1）：7-93.3、巩玉秀,么莉，李六亿等.医院消毒供应中心管理规范M.卫生部医院感染控制研究所护理中心，2009,2-78.4、丁国英，封子季，刘思新.加强医院感染控制与环节管理J.中华医院感染学杂志，2008,18（3）:403-405.5、应方方.医院感染管理存在的问题与对策J.医院管理论坛，2009.2（26）:47-48.6、蒲丹，杨志军，张卫东，曾智，谭成，尹维佳，乔甫.医院感染管理现状及应对措施J.西部医学，2009,21（1）：146-147.论文答辩内容：1、在医院感染管理方面，你是如何做好持续质量改进的？建立健全组织、配备合格人员加强法律法规的学习落实制度及措施开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）重点科室及重点部位感染管理加强人员的培训医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进加强医院感染管理相关法律法规知识的培训法律2004年中华人民共和国传染病防治法法规2003年医疗废物管理条例2006年艾滋病防治条例2002年消毒管理办法2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法2006年医院感染管理办法2001年医院感染诊断标准(试行).doc2003年医疗废物分类目录.doc2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc2004年抗菌药物临床应用指导原则.doc2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc2005年血液透析器复用操作规范.doc2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.doc2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.doc医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.pdf医院手术部（室）管理规范（试行）2010年 医疗机构血液透析室管理规范 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）。 2011年1月多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。履行岗位职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防重点部门：ICU、微生物室、新生儿、 产房、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科等重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染等关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。手术室的管理要点进入人员 数量、衣着无菌物品的管理工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话环境卫生的管理监测（卫生学、温湿度、空气压差）手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品 麻醉用品的管理工作人员感染知识培训抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等供应室管理的要点新规范的执行情况人员回收、发放是否规范人员清洗、消毒、检查、包装、装载、灭菌存放是否规范工作人员防护是否到位各种监测是否按时进行软化水的处理是否到位人员感染知识的掌握情况各种证件是否存留符合要求新生儿科的管理要点布局流程是否符合感染患儿与非感染患儿是否分开安置手卫生设施配置是否到位人员手卫生的执行情况各种仪器的清洗消毒保养是否到位婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员）管理 环境卫生与监测工作流程：不交叉、不逆行。布局流程是否合理人员无菌操作执行情况抗菌药物的合理使用产房的管理要点布局流程是否合理进入人员的管理进入物品的管理产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理婴儿用具的管理产妇使用物品的管理胎盘的管理、死婴的管理人员手卫生的执行重症医学科管理要点感染病人与非感染病人的安置重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。手卫生的执行各种物品的管理耐药病人的管理无菌技术的执行医疗废物管理持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检查督导，分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。耐药菌株的感染管理发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施感控办耐药菌管理程序细菌室耐药菌结果一式2份，分别送科室及院感科。院感科根据多重耐药菌监测报告到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制措施的，医院感染管理科将扣除科室当月医疗质量分，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。三二一”策略防控医院感染1、 “三点着力”抓好纲；2、 “二部协奏”抓落实；3、“一线把握”有效防范 三点着力”抓好纲. 抓好医院感染管理科工作。 “医院感染管理科”是医院感染管理工作的眼睛，它必须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质的人才，感控人员不能像坐“机关”那样守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室”的“五盯战术”，去发现问题、指导防范及实施控制。 抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材、物品“一菌不染”，对其管理绝对是强硬的100%无菌合格率。如果有“差之毫厘”的马虎，就可能导致严重的后果。 抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验及监测多重耐药细菌等情况，其整个过程就是实验室本身的生