临床肝肉瘤样癌的影像表现

腹部病例思辨患者：女，53岁主诉：体检发现肝占位8月余▶现病史：患者8月余前当地医院体检查彩超提示肝占位，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，暂无特殊处理，定期复查，1周前外院CT检查示肝脏右后

叶巨大占位。门诊拟“肝占位性病变”入院。病程中，患者无畏寒发热,无腹痛腹泻，无恶心呕吐，食欲可，睡眠尚可，便正常。既往史：

(-)个人史：

(-)家族史：

(-)实验室检查：AFP

、CEA

、CA199均阴性基本资料外院胸部CT

平扫同反相位DWI/ADCT2WI动脉早期

动脉晚期延迟期

肝胆期平扫静脉期MR

增强MR

增强平扫静脉期动脉早期

动脉晚期延迟期

肝胆期动脉早期

动脉晚期延迟期

肝胆期平扫静脉期MR

增强T2WI

T1WI延迟期

肝胆期CT

平扫动脉期DWI静脉期汇总1、征象问题：本病例关键影像征象总结can问题①

形态边界：体积巨大，形态不规则②密度/信号：

囊变、坏死成分较多③强化特点：

动脉期外周即明显强化，静脉期延迟期病灶中央进

一步强化④

其他征象：癌栓(

-

),肝内转移(

-

),淋巴结转移(

-

),

胆管扩张(-)问题2、印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例最可能的诊断是什么?问题▶免疫组化：STAT6(-),CD34(-),Desmin

(部分+),SMA

(部分+),S-100(-),SOX10(-),TLE-1(部

分

+),ERG(-),

CK-pan

(部分+),EMA(-),β-Catenin(+/-),CD117(-),

MDM-2(-),ALKD5F3(-),Ki67(70%+)

,DOG-1(-),CK8/18(部分+),

Arginase-1(-),INI-1(+),BRG1

(+),CK7(-):(肝肿物)恶性肿瘤，表型特征考虑为肉瘤样癌。术后病理本例诊断分析思路临床要点

：√

中年女性√

临床症状不明显√

无肝炎、肝硬化背景√

肿瘤标志物正常■肝内胆管细胞癌：√临床症状多为无痛性黄疸

√向心性延迟强化√常见包膜回缩及胆管扩张

√

坏死较少见■

肝转移瘤：√

原发肿瘤病史√肝内散在、多发结节

或肿块√增强呈边缘环形强化

√

典型呈牛眼征■

肝脓肿：√

常伴发热症状√

特征性腔内积气√

内部连续的分隔样强化■

肝细胞癌：√

多有肝炎、肝硬化病史

√

AFP

多阳性√增强快进快出肝细胞癌肝内胆管细胞癌肝脓肿肝转移瘤肝肉瘤样癌■

巨大肿块，坏死囊变

明显■增强动脉早期周边即

明显强化，延迟期病灶中央进一步强化肝肉瘤样癌肝巨大肿物(Sarcomatoid

hepatocellularcarcinoma)肝肉瘤样癌

(sarcomatoid

hepatocellular

carcinoma),WHO

将其定义为由癌性成分(肝细胞癌/胆管细胞癌)与肉瘤样

成分(主要为梭形细胞)密切混合构成的恶性肿瘤好发于50-62岁男性，最常见的主诉是腹部不适，大多数患者是在常规体检中偶然发现的，无任何症状大多数肉瘤样癌患者的AFP水平升高，而与传统肝细胞癌相比，AFP升高的发生率和程度都较低肿瘤体积较大、坏死常见、分期晚、分级高、淋巴结转移率高肝肉瘤样癌.免疫组织化学染色表现较为复杂，可见Vimentin

阳性、CK

阳性、EMA阳

性

，Ki-67指数呈高表达；另外中间性的角蛋白如CK8

、CK19

等也可呈阳性表现。其中CK、EMA

阳性表达可作为SHC

的确诊参考依据，但CK、EMA

呈阴性表达不可作为排除肝肉瘤样癌的依据病理特征■

肿瘤体积较传统HCC

更大、肿瘤坏死更频繁，较HCC

更易浸润周围脏器■

由于肿瘤大小、或癌成分及肉瘤样成分且各自所占比例不同，增强模式不

同。·

当肿瘤较小或肉瘤成分非显性时，肉瘤样癌成像往往与肝细胞癌相似；·

当肿瘤较大或肉瘤成分占主导地位时，肉瘤样癌成像往往与胆管细胞

癌相似■

多呈“慢进慢出”增强模式。肿块于动脉期边缘即可见不均匀强化，中央

见轻度不均匀强化，门脉期至静脉期肿块呈渐进式不均匀强化，延迟期，

肿块强化范围渐增大，肿块内囊变灶于各期均未见明显强化。影像表现■55岁男性■T2WI序列显示肝右叶膨出肿块，伴有多房囊样改变及出血。■增强动脉期示外周不规则强化灶，延迟期外周强化减退，病灶中央进一步强化

d图示肿块在手术后一个月复发典型病例■

66岁女性患者腹痛■巨大的分叶状肿块T1低信号，T2

稍高信号，伴局灶的胆管扩张，局灶的T1高信号提示病灶内出血■

增强后动脉期病灶边缘强化，肿块周围肝实质异常灌注，门脉期及延迟期示病灶进一步强化。典型病例■

32岁男性■

增强CT

示动脉期肿块外周明显强化，静脉期强化减退■

H&E

染色显示部分肿瘤细胞存在多形性■切开标本显示一个大的实性棕褐色肿块，伴有坏死及一个卫星病灶典型病例临床特点：多伴有肝炎或肝硬化病史；AFP

多升高，>

400ugL时应高度怀疑HCC影像特点：病灶相对内部实性成分较多，坏死成分较少大多数病灶边界较清，可有假包膜；增强方式呈快进快出

较大的HCC

多有门静脉癌栓形成鉴别诊断-肝细胞癌鉴别诊断-肝细胞癌52岁，男，上腹部疼痛不适2日，AFP560

ng/ml■

临床上多表现为无痛性黄疸；多无肝炎或肝硬化病史，AFP

阴

性，CA199

常为阳性■

直接征象：①肝左叶相对多见，常较大，边界欠清，可见不规则钙化、结石及坏死灶，但坏死区范围

较肝肉瘤样癌范围小；②增强常呈向心性延迟强化；■

间接征象：①常伴子灶、包膜回缩征、病变远端胆管扩张；②血管受侵(受压移位包绕、管腔变窄、不显影，较少形成癌栓)、瘤栓形成罕见，肝门或

腹膜后淋巴结转移率高；③肝胆期中央高信号、外周低信号(与周围大量活的肿瘤细胞，不同程度纤维化有关)鉴别诊断-肝内胆管细胞癌鉴别诊断-肝内胆管细胞癌42岁，女，腹痛腹胀半月余，CEA15.73ng/ml鉴别诊断-肝转移瘤原发肿瘤病史；肝内散在、多发结节或肿块，增强检查表现边缘环形强化，出现典型“牛眼征”RT1WI静脉期T2WI动脉期临床特点：大多数有体温及白细胞升高史，病程短；影像特点：·

①脓腔内积气为其特征性表现；·②增强后常可见双环、三环，与脓肿壁成分有关(纤维肉芽组织+炎症组织),

环壁较完整：·③可见蜂窝征、簇形征、病灶缩小征(门脉期、延迟期病灶范围缩小，可能是由于病灶周围有炎症组织及残存肝组织的延迟强化)·

与肝肉瘤样癌鉴别：肉瘤样癌的低密度区CT

值较肝脓肿CT

值高，且变化幅度大，瘤体周边多无肝脓肿的环形低密度，同时血象无

异常【每日卡路里】隐匿的小蜂巢——细菌性肝脓肿江苏省人民医院放射科2023年07月10日21:56

江苏鉴别诊断-肝脓肿鉴别诊断-肝脓肿66岁，