腰椎的康复评定幻灯课件

腰椎的评定,内容,一、功能解剖 二、腰椎评定,1、脊柱的运动： （1）脊柱的运动包括：屈曲（flexion）、伸展（extension）、左右的侧倾（lateral flexion）、以及旋转（rotation）。 （2）脊柱运动系统： 1.被动系统：包括椎体、椎间盘、小关节和韧带； 2.主动系统：包括脊柱周围的肌肉和肌腱； 3.神经系统：通过对主动系统的直接控制，产生动态的稳定作用。,一、功能解剖（Functional Anatomy）,1.被动稳定系统,韧带 棘上韧带 棘间韧带 前后纵韧带 黄韧带 髂腰韧带 椎间盘 关节,维持腰椎运动的肌肉有两组: 1.一组称大体肌肉：包括腹直肌、腹外斜肌、髂腰肌的胸段等。主要作用是产生躯干运动并维持躯干的总体稳定性，他们不与脊柱直接相连，对脊柱节段性稳定不起直接作用； 2.另一组称局部肌肉：包括腰多裂肌、腰方肌、髂腰肌和最长肌的腰段、腹横肌、膈肌、腹内斜肌后部等，他们与腰椎直接相连，起稳定腰椎各节段的作用。 越来越多的研究表明上述两组肌肉的协调作用维持着人们日常生活中腰椎的稳定性，当脊柱的被动稳定系统出现问题时，脊柱趋于不稳定，这时增加腰椎局部肌肉的肌力，可以提高腰椎节段的稳定性。同时，为腰部大体肌肉收缩时产生安全的躯干运动提供稳定性基础。腰椎局部肌肉由节段性神经支配，可以控制每个椎体节段。此外膈肌、腹横肌和盆腔底部肌肉协同作用可以控制腹内压，腹内压的升高对腰椎也具有稳固作用。,2.主动运动系统,（1）使腰椎屈曲的肌肉 腹直肌 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 腰大肌,Rectus abdominis 腹直肌,位置：腹前壁正中线的两侧 起点：耻骨上缘和耻骨嵴 止点：第57肋骨前面和胸骨剑突 作用： 上固定时两侧同时收缩使骨盆后倾并使脊柱腰段脊柱弯曲度减小 下固定时两侧同时收缩向下牵拉胸廓协助呼气以及使脊柱前屈,使腰椎屈曲的肌肉,Obliquus externus absominis 腹外斜肌,位置：腹前外侧前层 起点：下位8对肋骨的外面 止点：髂嵴 作用： 上固定时，两侧收缩使骨盆后倾 下固定时，两侧收缩可使胸廓向下协助呼气并使脊柱前屈，单侧收缩时可使脊柱向同侧屈并向对侧回旋,使腰椎屈曲的肌肉,Oblequus enternus abdominis 腹内斜肌,位置：腹外斜肌深层 起点：髂嵴、腹股沟韧带外侧、胸腰筋膜 止点：下位3个肋骨的下缘 作用： 下固定时，两侧收缩可使胸廓向下协助呼气并使脊柱前屈，单侧收缩时可使脊柱向同侧屈并向同侧回旋,使腰椎屈曲的肌肉,腰大肌,位置：腹后壁脊柱两侧 起点：第十二胸椎和全部腰椎椎体与椎间盘的侧面以及横突 止点：股骨小转子 作用：腰段脊柱屈曲和侧屈，髋关节屈曲和旋外。,使腰椎屈曲的肌肉,（2）使脊柱伸展的肌肉,竖脊肌 横脊肌 腰方肌 多裂肌 旋转肌 臀大肌,竖脊肌,（3）使脊柱侧屈的肌肉,背阔肌 竖脊肌 横脊肌 腰方肌 腰大肌 腹外斜肌,腰大肌、髂肌,（4）使脊柱旋转的肌肉,横脊肌 旋转肌 多裂肌,多裂肌（位于棘突与横突间）,腰方肌（起髂腰韧带，止于L1-4横突及第12肋下缘）,腰椎肌肉评估视频,腰椎评估,1.病史,2.视诊,3.体格检查,二、腰椎评估,4.影像,1.病史,能精确的掌握病史是下背痛治疗成功的关键。,2.视诊,腰椎检查之观察检查如下,站姿： （1）从后面观察 （2）从前面观察 （3）从旁观察 坐姿：有时需请患者坐在椅子上，再观察上述之必要项目，特别是从后面观察。,视诊观察（Observation）,身体形态 多方位观察身体姿势，是否有不对称 比较解剖标志点值之间的高度，是否有差异,（1）从后面观察： 不同的脚长。 不同的肩膀高度。 头与颈的相对位置，颈与肩膀的相对位置。 脊椎后凸、前凸是降低或增加。 肩胛骨的位置。 双膝和双足有无内翻或外翻的变形。 有无脊椎侧弯？是姿势性或结构性呢？ 骶椎、髂嵴、后上髂棘的位置。 脊椎棘突有无突出或下沉。 膝折痕的高度。 臀折痕的高度。,（2）从前面观察： 髂嵴、前上髂棘的高度？有无水平？ 膝部的位置。 躯干的形状。 头、肩膀、足部的相对位置。,（3）从旁观察： 头的位置。 颈椎、胸椎、腰椎幅度的形状，有无增加或减少。 肋廓有无旋转？ 沿垂线经过耳垂、肩峰前、胸腔中线、L3椎体中央、 大转子、膝关节中线的前方、外踝的前方。,异常姿势 （ Postural Malalignments ）,3.体格检查,（1）主动运动 （2）被动运动 （3）肌肉测试 （4）反射和皮肤发布 （5）腰椎关节运动 （6）神经张力测试,（1）主动运动,1)前屈 2)后伸 3)侧屈（左和右） 4)旋转（左和右）,主动动作测试目的,主动生理动作测试不只测试了关节的功能，也测试了肌肉和神经的功能。,1)腰椎前屈,在屈曲的过程中，腰椎正常前凸的变化。 低动度-前凸没有完全变直，患者多会以髋屈曲来代偿。原因可能为下背肌肉痉挛或肌肉太紧、局部或整体性面关节僵硬、严重的僵直性脊柱炎。 活动度正常-前凸变直或变为后凸。 高动度-前凸变成过度后凸。 屈曲的角度与腰椎前凸的变化受膕旁肌柔软度的影响。 如果从屈曲要回到直立站时，患者需用双手撑住大腿帮忙者，可能是腰椎不稳定或严重肌肉痉挛或椎间盘退化或后小面关节出了问题。腰椎执行屈曲动作时才会最痛，治疗师需怀疑肌肉可能受损，因为此时肌肉作功最多。 若疼痛发生在末角度，但无肌肉痉挛或肌肉缩短的现象时，则治疗师可怀疑非收缩性组织出了问题了。,若动作、路径偏离了矢状面，偏到左边或右边，表示单边的筋膜、肌肉太紧了，或单边的关节活动度不够，或有椎间盘往后外突出，或臀部肌肉受伤或单边髋关节病变。 疼痛弧若出现在回程，但于去程未发生，可能为腰椎关节不稳或腰椎后侧的成分出了问题。有疼痛弧患者，其治疗效果通常会较慢，特别是疼痛弧的范围会改变者。 疼痛弧可发生在主动或被动动作，发生的原因有二：敏感结构被拉经过一个隆凸结构，敏感结构被两个结构所夹拧。 弯曲加侧弯易使小面关节及关节囊韧带受损。在此位置，髂腰韧带也容易受伤。,腰椎屈曲动作会受限制或产生疼痛的可能因素,前椎间盘和韧带被压迫到。 椎间盘内压增加。 椎间盘后部分被牵张。 椎间盘中央核突出的压迫力增大而加诸在神经根。 小面关节关节囊受牵张。 在末角度时小面关节的头顶方向关节表面受压迫。 长纵韧带和关节的后方韧带被牵张。 神经组织的动作和延长。 被牵张的肌肉，如单环节和多环节的脊椎旁肌肉和腘旁肌。,于腰椎屈曲位置下会解除疼痛的可能原因,因中央和外侧管变宽了。 因来自小面关节和后侧组成的压迫力被解除了。,2）腰椎伸展,疼痛出现整个动作表示为急性发炎，如肌肉拉伤或韧带拉伤。 腰痛出现在末角度，且角度受限，表示为软组织低动度或小面关节出了问题。 腰椎伸展动作造成大腿前方痛，表示可能为腰椎或髂腰肌拉伤或髋关节退化性关节炎。 腰椎前凸下降且伸展活动度下降的患者， 治疗师应教导患者运动后增加，这也对患者有利。,有些下腰痛的患者在站姿腰椎伸展测试有完全角度且不痛。我们可以用底上的原则执行再测试，以骨盆的动作来产生腰椎伸展动作。若产生患者所抱怨的下腰痛表示是腰骶关节出了问题。 外压施于正常的腰椎，其伸展指整体末端感受为骨对骨末端感受。 治疗师亦可用局部被动外压来评断哪一环节是真正伸展会痛，并决定其局部末端感觉。,3）腰椎侧弯,腰椎侧弯动作主要发生在第二腰椎与第三腰椎间；最少的是在第一腰椎与第二腰椎间。腰椎整体侧弯角度约为1520度或以患者指尖再患者侧弯方向的同侧下肢的位置来表示。年纪大、侧弯角度变小是正常的发现，无症状即可。 随年龄的增长，侧弯动作的量会下降，但应该为不痛的。 治疗师应观察侧弯的动作中，从腰骶关节到中胸椎是否是一个平顺、连续的弧度？若有一段直线区域，表示次区域低动度；若有一段明显弯曲的区域，表示此区域高动度。 左右侧弯的受限相等时，表示可能为结核病、僵直性脊椎炎、恶性肿瘤。,椎间盘损失时，通常侧弯一边受限，而另一边正常。 侧弯的同边会产生疼痛，表示侧弯产生的压迫会引起同侧的症状，而损伤是属关节内的 ，因为此时对侧的肌肉与韧带是松弛的。常见的如同侧的小面关节夹挤病变或骶髂关节受损或椎间盘突出位于神经根外侧。 侧弯的对边会产生疼痛，表示侧弯产生的牵张会引起另一侧的症状，损伤为源自关节或肌肉。常见的如另一侧的腰方肌、骶棘肌、横突间肌拉伤或急性髂棘挫伤或小面关节损伤或椎间盘突出相对于神经根内侧边。 侧弯动作发生疼痛弧，通常提示椎间盘损伤波及到硬脊膜，常发生第四腰椎。 局部的关节囊僵硬，则侧弯弯到患侧边角度受限。但如果多节的关节囊受限时，侧弯两边都会受限。,4）腰椎旋转,腰椎整体旋转角度约为318度。在坐姿或站姿下执行测试，患者需双手互托置于下腹前方。 治疗师于动作测试时需注意观察动作是否平顺、棘突是否有往动作测试的相反方向移动。 动作向右旋转时，向右角度减少或产生右侧疼痛或二者同时存在时，可能为左侧肌肉拉伤或腰筋膜组织受损；也可能为小面关节损伤或椎间盘突出。 若是测腰椎轴旋转则在站姿下测，患者双手自然下垂。若测左轴旋转，则治疗师一手固定患者右肩，一手在右髂骨，治疗师引导患者，令患者主动作骨盆向右旋转的动作，观察患者症状的变化，角度约为3度。,5)腰椎小面关节的动作,屈曲：小面关节向上滑移/小面关节打开 伸展：小面关节向下滑移/小面关节关闭 侧弯：相同边的小面关节向下滑移/关闭 相反边的小面关节向上滑移/打开 旋转：与旋转反向的小面关节变成杠杆支点，而与旋转同向的小面关节打开、分离,（2）被动运动,被动生理动作测试即为腰椎被动的屈曲、伸展、侧弯、旋转。 脊椎的被动生理动作是在没有载重的姿势下执行被动测试，其还有另一目的是想了解关节在没负荷下，动作与症状是否有改变。 为了确认在整体主动动作测试时所见的动作受限是否为真？受限制的量？牵连到的环节有哪些？受限制的方向为？ 比较主动生理动作与被动生理动作测试的结果，可以帮组治疗师决定是收缩性组织或非收缩性组织受损或二者皆有受损。,a、若是收缩性组织（肌肉、肌腱）受损主动生理动作时，会产生疼痛或动作受限或同时存在；被动生理动作时会产生疼痛或动作受限或同时存在；但此两个动作为相反方向的动作。 b、 若是非收缩性组织受损主动生理动作时，会产生痛或动作受限或同时存在；被动生理动作时，会产生疼痛或动作受限或同时存在；但此两个动作为相同方向的动作。,（3）肌肉测试,肌肉测试包括肌肉力量测试、阻力式测试测试、肌肉耐力测试、肌肉控制与腰椎稳定性测试以及肌肉柔软性测试。,1）肌肉测试之肌肉力量测试,躯干肌群力量测试 腰骶椎支配的肌力力量 L2：髋关节屈肌 L3：膝关节伸肌 L4：距小腿关节背伸肌 L5：踇趾背伸肌 Sl距小腿关节跖屈肌群，外翻肌群，关节后伸肌群。 S2：膝关节屈曲肌群,2）肌肉测试之腰椎等长抵抗运动,前屈 后伸 侧屈（左或右） 旋转（左或右）,等长抵抗运动又称为阻力式测试,阻力式测试可视为疼痛继发测试（provocation tests）之一，通常会在活动范围外圈（outer range,例如小面关节较开或较闭锁定位位置）或活动范围中间施测。测法是先安排受测者於坐姿两腿张开。两脚着地坐稳的姿势，利用身体肌肉进行等长收缩来抵抗来自各方向（前弯、后弯、侧弯、舆旋转）的阻力以便检定是否会激发疼痛。通常若在活动范围中间即可激发疼痛者表示可能有机械性失能问题。,腰椎等长抵抗运动,前屈、后伸、侧屈,向右旋转,最近研究指出对于背痛患者而言肌耐力提供的保护价值远高于肌力，且躯干肌肉（躯干曲肌、伸肌、侧曲肌及旋转肌群）的耐力状态能很好的反应腰部问题。,3）肌肉测试之肌肉耐力测试,腹肌耐力测试,这个测试是用来测试腹部肌肉耐力的。患者取仰卧位，屈髋45、屈膝90、双手放在两侧。距指端8cm（大于40岁的患者）或者12cm（小于40岁的患者）画一条线。 然后屈颈抬起下颌、躯干，尽力用指尖去够那条线。尽量按25分钟的频率来重复这个动作。当动作做得不标准（包括闭住呼吸，改变动作），或者是疲劳之前重复的次数，则是患者的成绩。这个测试也可按等长收缩的方式进行，提前确定一定的运动目标位置，然后保持在这个位置。,动态腹肌耐力测试,图A双手置于颈后，抬起肩胛骨部,图B双手在胸前交叉，抬起肩胛骨部,肌肉测试之等长腹肌耐力测试,图C双手伸直放在体侧，抬起肩胛骨部,图D双手放在脑后，抬起肩胛骨上部。,图E，只能抬起头部离开检查床。,按下面的标准来划分这个腹部肌肉耐力的等长收缩测主的等级： 正常(5)=双手置于颈后，肩胛骨离开检查床（保持2030s） 好(4)=双臂于胸前交叉，肩胛骨离开检查床（保持1520s） 尚可(3)=双臂伸直，肩胛骨离开检查床(保持1015s) 差(2)=双臂后伸，伸向膝关节，肩胛量上部离开检查床(保 持 110S） 极差(1)=只能抬起头部离开检查床,肌肉测试之双侧直腿降低试验,图A屈曲髋关节到90,图B伸直膝关节的开始体位,图C降低双腿的示例,注意：医师要如何观察患者骨盆前侧的旋转，这说明患者此时不能保持骨盆的中立位。,（注意这个测试是用来测试患者腹部肌肉的。只有在动态腹肌耐力测试或腹部肌肉等长收缩测试中，获得正常成绩的患者才能进行这项测试）这项测试是一项腹部的离心运动测试，可给脊柱施加很多的负荷，但是之前必须确定患者可以在测试时保持骨盆中立位。这项测试和仰卧起坐的运动量差不多。患者仰卧位屈髋90，然后伸直膝关节，然后患者通过骨盆向后倾斜、棘突贴紧床面而保持骨盆在中立位，两腿伸直离心式降低。当髂前上棘开始向前旋转时停止实验，测旦床面与大腿的角度，然后屈膝。,这项测试的等级划分标准如下： 正常(5)=在骨盆倾斜前能够双腿离开检查床达到015 好(4)=在骨盆倾斜前能够双腿离开检查床达到16 45 良(3)=在骨盆倾斜前能够双腿离开检查床达到4675 差(2)=在骨盆倾斜前能够双腿离开检查床达到76 90 极差(1)=不能保持骨盆在中立位,肌肉测试之动态伸肌群耐力测试,图A开始体位,图B结束体位,这个测试是用来测试髂肋肌（竖脊肌）和多裂肌的肌力的。患者取俯卧位，让患者的髋部和髂骨位于检查床的最高点，用带子固定住患者的骨盆。开始先让患者用双手放置在一个椅子上来支撑屈曲的上身，保持脊柱笔直，让患者努力后伸躯干恢复中立位，然后再恢复刚才的姿势。完成这个测试的过程中，患者的双臂要在胸前交叉。频率也是25/min ，同样也是当动作做得不标准（包括闭住呼吸，改变动作），或者是呈现出疲劳之前重复的次数，则是患者的成绩。这个测试也可以以等长收缩的方式进行，记录患者能够保持这样的肌肉收缩状态而没有骨盆或脊柱的移动的时间。如果这个测试对于患者来说太难了，也可以让患者只取俯卧位后伸脊柱。在这种情况下，让患者把双手置于身体两侧，也可以移动双手在腰部或者置于颈后来增加动作的难度。,如果进行等长收缩测试，按照下面标准进行等级划分： 正常(5)=双手相握置于颈后，后伸腰背，努力抬起头部胸 部还有肋部离开检查床（保持2030s） 好(4)=双臂置于身体两侧，后伸腰背部，努力抬起头部胸 部还有肋部离开检查床（保持1520s） 良(3)=双臂置于身体两侧，后伸腰背部，抬起胸骨离开检查 床(保持1015s) 差(2)=双臂置于身体两侧，后伸腰背部，抬起头部离开检查 床(保持110s)。 极差(1)=只有轻微的肌肉收缩而不能做任何动作。,肌肉测试之腹内和腹外斜肌测试,图A双手在一侧的体位,图B双手在肩部的测试体位,图C双手置于脑后的检查体位,这项测试用来测试一侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者取双手置于身体两侧的仰卧位。让患者抬起头和一侧的肩部，用一手去触摸另一手的指尖。计数患者重复的次数。患者的脚不能用来支撑，同时测试时要求患者正常呼吸。也可通过双臂在胸前交叉，把手放在对侧的肩膀上，用肘部去够刚才手放置的位置来增加这个动作的难度。还可以使这个动作更困难，那就是双手抱于脑后，然后以肘部去够刚才手放置的位置。,如果进行这项等长收缩测试（即腹内、腹外斜肌的等长收缩测试），等级划分标准如下： 正常(5)=双手相握置于颈后，屈曲旋转腰椎（保持2030s） 好(4)=双臂置于胸前交叉，屈曲旋转腰椎(保持1 520s) 良(3)=双臂向前伸直，屈曲旋转腰椎（保持1 015s） 差(2)=不能够完全的屈曲旋转腰椎