医疗质量考核标准以麻醉科、重症医学科为例.doc

医疗质量绩效考核标准（暂行）（麻醉科）1、 此考核标准适用于麻醉科，其包括核心制度考核100分，病案质量考核100分，执行诊疗规范及合理用药考核100分，医疗安全质量考核100分，围术期管理50分，共450分。2、 每月医务科组织麻醉科专家对麻醉科进行考核，考核分数每月报送医疗质量管理委员会及绩效考核科，其合格分数为350分。3、 麻醉科医疗质量控制小组每月对本科室医疗质量进行自查，并认真做好记录。4、 科室认真填写医疗质量持续改进记录册，对每月的医疗质量问题提出整改方案。 2013年4月28日修订一、核心制度(总分100分)质量考核内容及标准评分方法（一）术前访视制度1.术前访视病人是否及时围术前未及时访视病人扣5分；2.是否做到对病人的细致了解未做到对病人的细致了解扣3分；3.对未完善的检验及检查是否提出并督促有效执行对未完善的检验及检查未提出，每次扣2分；（二）麻醉前病情评估制度1.麻醉前是否按麻醉卫生标准制定麻醉方案麻醉前未按麻醉卫生标准制定麻醉方案扣5分；2.麻醉方案是否细致，该方案的麻醉适应性、麻醉方案与实施麻醉是否一致麻醉方案不细致扣2分，该方案的麻醉适应性差扣1分，麻醉方案与实施麻醉不一致扣2分（三）三级医师查房制度1.各级医师是否履行相应职责各级医师未履行相应职责扣5分2.麻醉方案是否得到上级医师审核并签名麻醉方案未得到上级医师审核并签名扣5分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣10分2.院内会诊是否按规定时限到位（参加临床抢救及插管5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊24h内到位）院内会诊未按规定时限到位扣1分（五）手术安全核查制度是否执行到位手术安全核查执行不到位扣5分，造成后果另行处理（六）岗位责任制1.麻醉期间是否擅自离开岗位出现一例扣10分2.病情突变是否及时向上级医师或科主任报告病情突变未及时向上级医师或科主任报告扣5分，造成严重后果另行处理3.值班期间是否坚守岗位值班期间未坚守岗位扣5分（七）术后访视制度1.术后是否访视术后未访视扣3分2.访视是否及时访视不及时扣1分3.麻醉并发症是否处理及记录麻醉并发症未处理扣10分，未记录扣1分4.镇痛泵管理是否到位镇痛泵管理不到位扣2分（八）业务学习制度1.业务学习是否有效执行未进行业务学习扣5分2.业务学习记录是否完整记录不完整扣2分（九）术后病人转送制度是否按规定转送病人未按规定转送病人扣3分。（十）药品管理制度1.处方是否按卫生标准规范书写处方书写不符合卫生标准扣2分2.是否严格执行毒麻药品卫生标准和相关管理规定未严格执行毒麻药品卫生标准和相关管理规定扣5分二、病案质量（总分100分）考核内容总分评分方法术前访视记录单10分出现一例术前访视记录单未填写扣除考核分10分，填写不符合要求每小项扣0.5分麻醉方案记录单10分出现一例术前未实施麻醉方案扣考核分10分，方案不符合要求每小项扣0.5分麻醉知情同意书10分出现一例麻醉知情同意书未填写的扣考核分10分，填写不完全的每项扣1分麻醉记录单50分出现一例未填写麻醉记录单的扣考核分15分，填写不符合要求的每项扣1分手术安全核查记录单10分出现一例未填写手术安全核查记录单的扣考核分10分，填写不完全的每项扣0.5分麻醉随访记录单10分出现一例未填写麻醉随访记录单的扣考核分10分，填写不完全的每项扣0.5分三、执行诊疗规范及合理用药考核（总分100分）考核内容总分评分方法诊疗规范(总分60分)1.适应症的选择10分适应症选择不正确的扣10分，选择不合理的扣5分。2.麻醉前准备是否完善10分麻醉前准备不完善扣3分。3.麻醉操作的规范性20分麻醉操作不规范扣5分，造成后果另行处理。4.麻醉药物及剂量选择是否按卫生标准规定合理规范10分麻醉药物选择按卫生标准规定不合理扣5分药剂量不规范扣5分。5.是否有效实施预防并发症措施,一旦发生是否得到及时有效处理10分为有效实施预防并发症措施的扣10分，有效实施预防并发症措施，但发生未得到及时有效处理的扣5分。合理用药（总分40分）1.所用药物是否为本麻醉的首选药物10分所选药物不是本麻醉首选药物的扣10分。2.所选药物是否具有较高的性价比,以减轻患者负担10分所选药物不具有较高性价比的扣10分。增加患者负担的扣5分3.所选药物种类是否过多10分所选药物种类过多扣5分4.所用药物是否超过医院（科室）规定的药品比例10分所选药物超过医院（科室）规定的药品比例扣10分四、医疗安全（总分100分）考核内容总分评分方法主动报告医疗安全（不良）事件积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施10分发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣5分对本科室医疗安全（不良）事件有记录，有改进及防范措施。10分无记录或记录不全扣3分，无改进及防范措施的扣5分。临床实验室“危急值”报告制度接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名，病历中应完整记载。10分发现1例“危急值”信息未记载的或记载不全的，扣3分，无“危机值”记录本的扣10分。鼓励患者参与医疗安全主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受麻醉（或有创性操作）前和药物治疗时10分在麻醉前（或有创性操作）和药物治疗前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣5分。针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10分未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣2分；无出手术室指导扣5分，并对相关责任医师进行经济处罚。急诊备班制度急诊备班实行24小负责制10分发现急诊备班医师电话接不通的，每次扣3分医疗纠纷预防投诉、纠纷发生，热情服务病人，增强责任心。10分发生1例有效投诉扣3分，1例纠纷视情节扣5分无差错事故发生30分发生1例责任事故减30分，技术事故减20分，责任性大差错减15分，一般差错减10分。当事者按医疗事故条例处理。围术期管理（总分50分）麻醉前： 分类告知书（麻醉知情同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）。 麻醉方案的制定是保证麻醉质量的重要措施，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成20分告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺多级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分麻醉方案流于格式或不完整，每例扣1分，缺麻醉方案不得分麻醉中按照麻醉授权与分级麻醉必须按既定方案实施，规范操作。麻醉中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师20分跨越级麻醉者，每例扣10分因麻醉操作不当，造成不应有的神经损伤、牙齿脱落等扣10分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，扣10分。3.麻醉后随访并发症处理10分未及时书写随访记录不得分，发现非正常并发症的发生扣5分。医疗质量绩效考核标准（暂行）（重症医学科）1、 此考核标准适用于本院重症医学科室，其包括核心制度考核100分，病案质量考核100分，单病种临床路径及合理用药100分，医疗安全质量考核100分，药品及设备管理50分，共450分。2、 每月医务科组织相关科室专家对临床科室进行考核，考核分数每月报送医疗质量管理委员会及绩效考核科，其合格分数为350分。3、 临床科室医疗质量控制小组每月对本科室医疗质量进行自查，并认真做好记录。4、 科室认真填写医疗质量持续改进整改记录册，对每月的医疗质量问题提出整改方案。 2013年4月28日修订一、核心制度(总分100分)质量考核内容及标准评分方法（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣3分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣3分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣2分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣1分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师2分，副主任医师以上扣5分；2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣5分（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣2分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣2分3.疑难病例讨论记录本记录不完整或缺项，每项扣3分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣10分2.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣1分3.记录内容是否规范记录内容不规范扣1分4.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣3分（五）危重患者抢救制度1.抢救按卫生标准规定是否规范抢救不规范扣5分，造成后果另行处理2危重病人抢救记录本记录不完整或缺项，每项扣3分3.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣1分，一次未书写扣5分（六）手术分级制度科室应严格执行手术分级制度及重大手术审批制度出现一例扣10分（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣3分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣1分（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣3分2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣2分3.死亡病例讨论记录本记录不完整或缺项，每项扣3分（九）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣2分，造成后果的按相关条例另作处理。（十）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣2分；未执行双签字扣1分（十一）科室管理科室医疗质量持续改进记录册记录不完整或缺项，每项扣3分质量检查小组记录本记录不完整或缺项，每项扣3分业务学习记录本记录不完整或缺项，每项扣3分科室管理手册记录不完整或缺项，每项扣3分医疗差错隐患登记本记录不完整或缺项，每项扣3分二、病案质量（总分100分）考核内容总分评分方法运行病历质量按卫生标准对运行病历的每个环节进行检查，严格按照葫芦岛市中心医院病历检查表标准。科室合格标准为平均分95分。50分科室病历平均分低于95时，每下降0.5分，科室质量考核分扣5分。平均分低于90分时，扣除全部质量考核分。终末病历质量每个月对终末病历进行抽查，严格按照葫芦岛市中心医院病历检查表标准。30分出现一本丙级病历扣除考核分15分，一本乙级病历扣除10分.并对责任医师进行经济处罚。归档病历检查每月对上个月归档病历进行检查。我院出院病历统一出院七日内必须归档。20分对每份未归档病历扣5分。对科室相关责任医师进行一定的经济处罚。三、单病种临床路径及合理用药质量考核（总分100分）考核内容总分评分方法单病种临床路径(总分50分)严格执行葫芦岛市中心医院临床路径管理通知，有科室科室临床路径实施小组，职责分工明确。10分科室临床路径实施小组未履行其职责，分工混乱，扣除10分。定期对进入临床路径患者进行平均住院日及费用等相关信息的统计10分每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣3分。平均住院日较上月上升者，每增加1天扣2分。医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异30分对无原因不进如路径的病历，一例扣5分，对无原因退出路径的病历，一例扣5分。变异原因记录不全的扣3分。单病种质量，（总分20分）按卫生部病种质量控制标准实施管理20分检查所有病种质量检查病例，按相关标准及指标规定考核扣分合理用药（总分30分）严格执行葫芦岛市中心医院合理用药方案和葫芦岛市中心医院抗菌药物分级管理方案30分每月抽查每位医生2份病历，按照葫芦岛市中心医院合理用药检查表进行检查，对每份不合理用药病历，扣除科室绩效考核分4分，并按葫芦岛市中心医院合理用药方案相关规定，对不合理用药现象进行经济处罚，降低科室药占比比例。四、医疗安全（总分100分）考核内容总分评分方法主动报告医疗安全（不良）事件积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施10分发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣5分对本科室医疗安全（不良）事件有记录，有改进及防范措施。10分无记录或记录不全扣3分，无改进及防范措施的扣5分。临床实验室“危急值”报告制度接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名，病历中应完整记载。10分发现1例“危急值”信息未记载的或记载不全的，扣3分，无“危机值”记录本的扣10分。鼓励患者参与医疗安全主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时10分在手术前（或有创性操作）和药物治疗前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣5分。针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10分未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣2分；无出院指导扣5分，并对相关责任医师进行经济处罚。总住院制度总住院实行24小负责制10分发现总住院医师不在岗，每次扣3分医疗纠纷预防投诉、纠纷发生，热情服务病人，增强责任心。10分发生1例有效投诉扣3分，1例纠纷视情节扣5分无差错事故发生30分发生1例责任事故减30分，技术事故减20分，责任性大差错减