双频双脉冲激光治疗19例妊娠期输尿管结石并顽固性肾绞痛.doc

双频双脉冲激光治疗19例妊娠期输尿管结石并顽固性肾绞痛【关键词】 碎石术 激光 妊娠并发症 肾疾病 绞痛 输尿管结石 输尿管镜检查 妊娠合并输尿管结石肾绞痛，是尿石症并发肾绞痛的一种特殊类型，治疗较为棘手。笔者科室于2004年10月2006年1月应用输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗19例妊娠期输尿管结石并顽固性肾绞痛患者，疗效可靠、安全，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组19例，年龄（27.410.90）岁（2431岁），孕期（22.882.86）周（735周）。结石大小（9.360.94）mm（613 mm），其中上、中、下段结石分别为3，10，6例；左、右侧输尿管结石分别为7，12例。6例合并患侧肾中度积水，12例合并轻度肾积水，1例未见明显肾积水。3例患者术前B超提示：“输尿管上段轻度扩张，肾盂轻度积水，输尿管中下段显示不清”，后经输尿管镜检查确诊为右输尿管中段和下段结石各1例、左输尿管中段结石1例；余16例术前经超声波检查均证实为输尿管结石。均未行X线检查。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛，而且经积极的解痉、镇痛等保守治疗，症状无明显改善。 1.2治疗方法常规术前检查评估后，在连续硬膜外麻醉下，取截石位；在4 F输尿管导管引导下，采用上挑式进镜法，逆行插入WOLF 8/9.5 F输尿管硬镜，镜子进入输尿管后立即降低灌注液压力，以能看清输尿管腔即可，同时保持输尿管导管超出镜子12 cm，避免插入过长，防止输尿管内结石上移至肾内而致碎石失败；看到结石后退出导管，导入双频双脉冲激光纤维，轻轻地顶住结石，直视下将结石击碎成<2 mm的细砂后1,留置带尾线双J管；退镜，留置气囊导尿管持续导尿，导尿管于肛门排气后或隔天拔除；5 d后拔除双J管。所有患者术后均常规应用抗生素35 d预防尿路感染。 1.3结果19例患者经上述处理后，疼痛迅速缓解，至分娩前均未再发作，无一例出现产科并发症，且产后新生儿评分均为良好。 2讨论 妊娠合并输尿管结石肾绞痛是尿石症并发肾绞痛的一种特殊类型，其诊断及治疗均比较棘手。 2.1诊断尽管超声波检查的敏感性和特异性分别为74%和67%，而且对输尿管中段结石常显示不佳2，但由于X线照射对胎儿有潜在的致畸和影响发育的危险，应尽量避免行腹部透视、尿路平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVU）等检查，因此仍首选超声检查；如果条件许可，磁共振尿路造影（MRU）检查是一种很好的办法3。笔者认为，对于术前诊断尚不明确而症状、体征典型的患者，病史、体征、实验室检查和超声波检查基本能够确诊，急诊输尿管镜检查是非常必要的，但同时要做好激光碎石及置管准备。 2.2治疗经内科保守治疗后有66%85%可自行排除结石4，但对于频繁反复发作的剧烈肾绞痛，尤其是经积极的内科保守治疗后疼痛不能缓解仍反复发作的顽固性肾绞痛，因可能诱发流产或早产，建议进行有效的外科治疗。而妊娠是体外冲击波碎石治疗的禁忌证之一5。有报道妊娠并顽固性肾绞痛应先行膀胱镜下留置双J管，如置管失败再行输尿管镜碎石及置管2。但笔者认为，当患者确诊为输尿管结石并顽固性肾绞痛，且患者身体条件及医院的医疗条件均允许的情况下，应直接行输尿管镜碎石取石术（尤其是妊娠早、中期患者）。该疗法可以去除引发肾绞痛的直接病因，解除尿路梗阻，缓解肾绞痛，且可避免长时间留置和更换双J管所带来的一系列不适及并发症67。 双频双脉冲激光具有脉冲宽度窄、效率高、对周围软组织不产生热效应、不穿孔、功能专一等优点8,而且由于引发妊娠肾绞痛的结石停留在输尿管的时间一般较短，尚未形成肉芽包裹。因此，采用双频双脉冲激光经输尿管镜碎石治疗妊娠期输尿管结石合并顽固性肾绞痛是一种疗效可靠、安全的方法。但在输尿管镜激光碎石操作过程中，应做到以下几点：（1）要严格无菌操作技术，术后常规应用抗生素预防感染。交待患者置管期间多饮水，避免憋尿，以防肾脏逆行感染及患侧肾区胀痛不适。（2）碎石过程必须保证在直视下进行，应尽可能将结石击成<2 mm的细砂石，以便于随尿液排出1。避免反复用异物钳在输尿管腔内进出夹取碎石，以防输尿管损伤及对妊娠子宫的反复间接刺激而诱发流产或早产。（3）为减少、减轻输尿管镜操作时对妊娠子宫的刺激，进镜时动作要轻巧，应采用上挑式进镜法。在镜子进入输尿管后，起引导作用的输尿管导管不能插入过长，同时降低灌注压力，以能看清管腔即可。目的在于防止结石上移至肾内而导致碎石失败，造成需长时间留置、更换双J管的局面，以及由此带来的不适和可能出现的并发症。【参考文献】 1林晓瀚,尹影,李超,等. 双频双脉冲激光治疗尿石症体会（附9例报告）J. 中华临床医学与预防杂志, 2002,1(4):19.2袁坚,雷鸣,李逊,等. 妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理J. 中华泌尿外科杂志, 2005,26(5):329.3谢立平,王云彬. 肾绞痛的治疗J. 临床急诊杂志, 2005,6(6):1.4赵洪青,赵晓昆,张磊. 妊娠期症状性上尿路结石的外科治疗J. 中华内镜杂志, 2005,11(9):960.5韩见知,吴开俊. 体外冲击波碎石技术M. 北京:人民卫生出版社, 2004:48.6任吉忠,闵志廉,朱有华,等. 双J管的应用与随访J. 中华泌尿外科杂志, 1996,17(12):758.7路继儒,郑汝强,张峰彬,等. 双J管置管时间对输尿管功能的影响J. 中华泌尿外科杂志, 2000,21(4):201.8李超