腹腔镜辅助下结直肠癌手术的临床应用.doc

腹腔镜辅助下结直肠癌手术的临床应用 作者：徐旭，邓忠南，利仕文，叶开华，蒙勤 【摘要】 目的 探讨腹腔镜在结直肠癌切除术中的临床应用。方法 在腹腔镜辅助下施行结直肠癌根治术24例，其中行右半结肠根治性切除术10例，乙状结肠根治性切除5例，直肠癌行Dixon术6例，Miles术3例。结果 24例均完成腹腔镜辅助手术，全部病例均治愈出院，无死亡病例，无并发症发生，无中转开腹病例，手术时间170260min，平均195min，术中出血50320ml，平均160ml，术后平均住院9.3天，6例术后用镇痛剂，术后随访1026个月，未见肿瘤转移、局部复发、Trocar及小切口种植。结论 在腹腔镜辅助下行结直肠癌切除术是安全可行的，可达到与开腹手术相同的效果。 【关键词】 腹腔镜；结肠肿瘤；直肠肿瘤；微创外科手术 腹腔镜结直肠癌手术始于20世纪90年代初。具有创伤小、恢复快等优点。2004年4月2006年12月，我们应用腹腔镜辅助下施行结直肠癌手术24例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组24例中，男15例，女9例。年龄3167岁，平均51岁。直肠癌9例（其中肿瘤距齿线7cm以上5例，37cm 4例），乙状结肠癌5例，结肠肝曲癌3例，升结肠癌4例，盲肠癌3例。肿瘤直径27cm。Dukes A期3例，B期15例，C期6例。病理类型：高分化腺癌5例，中分化腺癌14例，低分化腺癌5例。全部病例均于术前作结肠镜检查，活检病理检查，腹部彩超、胸片、CT等检查，并证实无远处转移。无腹腔镜手术禁忌证。1.2 手术方法 术前准备同开腹手术，术前尽量定位，小肿瘤术中肠镜定位。均采取气管插管全麻，平卧位，乙状结肠及直肠癌患者取截石位或平卧30分腿位。气腹压力设定为1.602.00kPa。于脐部10mm观察孔置入腹腔镜，其余操作孔及标本取出切口视病灶位置而定。按常规检查腹腔，确定肝脏、腹腔、大网膜有无转移，进一步探查肠系膜根部血管有无肿大淋巴结，肿瘤的部位、大小，浸润程度，有无多发病灶。必要时作术中肠镜协助定位。确定切除部位后，用超声刀剪开患侧侧腹膜，游离结肠，首先显露输尿管，并加以保护。分离显露出预定切除肠管的系膜血管，盲肠癌、升结肠癌及结肠肝曲癌，于回结肠或右结肠动脉或结肠中动脉右支的起始部，降结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌于肠系膜下动脉根部双重缝扎血管并离断，并清除淋巴脂肪组织。切断所属肠系膜。于距肿瘤两端1015cm处以棉带扎紧，健侧肠腔内注射5-Fu 500mg。对于直肠癌手术，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盘腔筋膜脏壁层之间疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带，骶尾韧带，切除直肠前系膜。术中注意保护腹下神经及盘腔内神经、男性精索。女性在分离直肠前壁时可由助手于阴道内作引导。如作Dixon术者，在切除肠管时，距肿瘤下缘2.5cm处用粗线结扎肠管后，扩肛，用络合碘消毒肠腔，用透明肛窥（PPH手术用的）帮助，作直肠远端全层荷包缝合（腹腔镜监视）。于两线之间用超声刀剪断肠管，病变肠管用塑料袋套住后，从左下腹Trocar扩大的5cm切口取出，距肿瘤上方1015cm处切除肠管，近端肠管荷包放入抵钉座，放回腹腔，缝合切口，经肛门放入吻合器作结直肠吻合。不能作Dixon术者作Miles手术。对于盲肠升结肠、结肠肝曲、降结肠、乙状结肠癌手术，在分离完全后，将肿瘤部位肠管套入塑料袋中，通过右上或左下腹壁小切口拉出体外作直视下切除吻合。在缝合腹壁切口前均于手术区域用500mg 5-Fu的蒸馏水浸泡。本组作右半结肠切除术10例，乙状结肠切除术5例，直肠癌TME术式6例，Miles术式3例。2 结果 24例成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间170260min，平均195min。术中出血50320ml，平均160ml。术中清扫淋巴结212个不等。无输尿管损伤、术后出血、吻合口瘘等并发症。术后疼痛较轻，除3例直肠TME术，3例Miles术者外，其余病人均未用止痛剂。术后38h内肠功能恢复。术后住院814天，平均9.3天。全部病例术后病理检查，未见切缘癌细胞残留。全组病例随访1026个月，未发现穿刺点、切口种植，亦无局部复发及转移。3 讨论3.1 腹腔镜在结直肠癌术中的应用自从1987年首例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科手术迅速渗透到外科的各个领域。腹腔镜手术也被尝试用来治疗结直肠癌疾病。1990年Jacobs和Fowler1,2先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功。1992年Kockerling3首次在腹腔镜下完成Miles手术。从此，腹腔镜技术逐渐应用于结直肠恶性肿瘤的根治性切除，而其治疗结直肠癌的彻底性、肿瘤复发率及病人的生存率等尚存争议。但多项前瞻性研究47已充分表明腹腔镜组与开放手术组的手术切缘切净率、生存率、转移发生率以及淋巴结清扫均与开腹手术无明显差异，且中期疗效也与开腹手术相同。3.2 手术方式腹腔镜结直肠切除手术方式，分为完全腹腔镜结直肠切除术（laparoscopic colon resection, LCR），腹腔镜辅助下结直肠切除术（laparoscopic-assisted colon resection, LACR）和手助腹腔镜结直肠切除术（hand-assisted laparoscopic colon resection）。LACR是在腹腔镜下游离并切断肠管后或在结肠手术时将肠管从腹壁切口拉出体外用手工切除、吻合、再还纳腹腔，或行Park术与肛管吻合，或行Miles术进行腹壁造瘘。本组病例均在LACR下完成手术。我们认为，虽然LACR手工操作较多费时，但可节省切割闭合器，使手术治疗费用大为下降。特别是低位直肠癌病例，通过肛门作远端直肠荷包缝合关闭，可提高保肛率。3.3 肿瘤转移及复发等问题的防治 腹腔镜手术治疗结直肠癌的彻底性、肿瘤复发率、病人生存率等能否达到与传统开腹手术的效果，目前尚存争议。自1993年Alexander等8首次报告了1例腹腔镜辅助下右半结肠切除术后trocar处转移的病例，其后陆续出现较多类似报道。有的发生率高达21.0%。认为腹腔镜手术可能增加了肿瘤细胞脱落的机会，从而造成可能的切口种植和腹腔种植。腹腔镜手术治疗结直肠癌的效果，因此而受到质疑，无疑地使外科医生更加慎重地选择腹腔镜手术。但随着腹腔镜技术的成熟、手术例数增加及手术医师的经验积累，肿瘤切口种植发生率大大降低。Zmora9回顾近10年来共16宗2737例腹腔镜结直肠癌手术报告，trocar处转移发生率为0%1.7%，总的发生率为0.62%。因此，认为腹腔镜切口种植直接原因是早期不规范的手术操作引起肿瘤细胞脱落污染切口。腹腔镜结直肠癌根治手术与开腹手术在术后复发率及切口种植方面是无差异的10。本组病例随访26个月，未发现切口种植转移情况。我们认为，术中只要遵循如下手术原则：肿瘤完整切除，并清扫相应淋巴结；术中做到无瘤操作，避免医源性播散；尽量在根部结扎血管；切缘充分避免术中肿瘤撕裂或穿孔。那么，人为因素造成的肿瘤细胞种植、复发是完全可能避免的，腹腔镜结直肠癌切除手术是可达到与传统开腹手术同样的肿瘤治疗效果。 总之，腹腔镜结直肠癌根治手术是安全可行的，与传统开腹手术相比，尽管手术时间稍长，但具有手术恢复快、并发症少、手术疼痛轻等优点。LACR可降低手术费用，提高保肛率，且能达到与开腹手术同样效果。【参考文献】 1Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS, et al. Minimally invasive colon-resection（laparscopic Colectomy）J. Surg Laparosc Emdosc, 1991,1(3):144-150.2Fowler DL, White SA. Laparoscopy-assisted sigmoid resection J. Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):183-188.3Kockerling F, Gastinger I, Schneider B, et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma J. Endosc Surg Allied Technol, 1993,1(1):16-19.4Leung KL, Kwok SP, Lau WY, et al. Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma. Immediate and medium-term results J. Arch Surg,1997,132(7):761-765.5Goh Yc, Eu Kw, Seow Choen F. Early postoperative results of a prospective series of laparosic, vs. Open anterior resections for rectosigmoid cancers J. Dis Colon Rectum,1997,40(7):776-780.6王秋生，吕杰，张豫峰，等.腹腔镜辅助的结直肠癌根治术J.中国实用外科杂志,2001,21(3):163.7Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M, et al. Long-term survival after laparoscopic colon resection for cancer: complete five-year follow-up J. Dis Colon Rectum,2002,45(4):491-501.8Alexander RJ, Jaques BC, Mitchell KG. Laparoscopically assisted colectomy and wound recurrence J. Lancet，1993，341(8839)：249