冠心病的超声诊断思维要点.ppt

,冠心病超声心动图诊断要点,高 林,大连医科大学附属二院 超声诊断科副主任,主任医师、教授，硕士生导师。担任中国超声医学杂志编委，中国超声医学工程学会治疗专委会常委。毕业于大连医科大学，进修于协和医院和北京安贞医院。主持省市级科研课题多项，撰写论文数篇，编著7部，获省科技进步二等奖。擅长心血管及小器官疾病的起声诊断，尤其是对冠心病、心瓣膜病、先心病及高心病诊断有独到之处。腹部介入性诊断与治疗业务技术娴熟。,冠心病（Coronary Heart Disease）,由于冠状动脉粥样硬化、痉挛及血栓，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死。亦称缺血性心脏病。,（血栓堵塞了血管） ST段抬高的ACS,（破裂的斑块） 非ST段抬高的 ACS,血栓,纤维帽破裂引起管腔内和斑块内阻塞性血栓,易损斑块破裂后的血栓形成,脂质的血栓使管腔闭塞,冠状动脉粥样硬化,一、病理生理及血流动力学,冠脉血流障碍，一过性缺血可产生心绞痛 心肌缺血会引起收缩不全 冠状动脉粥样硬化引起的动脉管腔狭窄是节段性的，所以心 肌缺血代谢改变及引起的收缩功能障碍也是区域性的。 冠状动脉狭窄75%时，供血明显减少，心肌需氧量增加时 而产生心肌缺血。 冠状动脉狭窄90%时休息状态下即可产生心肌缺血 冠状动脉闭塞使供血区持久和严重缺血，引起局部心肌坏死 梗死。血供如不恢复，梗死心肌将形成纤维瘢痕失去功能， 向外扩张，使心腔扩大，心功减低，引起梗死后并发症。,偏心型冠脉狭窄70%,二、冠状动脉大体分布,冠状动脉分右冠脉、左冠脉（左冠脉主要分支：前降支、回旋支） 大体位置：记得老师说过：心脏象稍左偏的脸，冠状动脉象个围巾，一端搭在前面，另一端向后绕到脖子后面。,右冠状动脉,左冠脉回旋支 “围巾另一端绕到 脖子后面“,左冠脉前降支,“围巾一端（右冠脉和前降支 构成的图象围巾）搭在脸前面“,冠状动脉分支与其供血区域： 左冠状动脉前降支支配左室前壁、室间隔前1/3； 左回旋支支配左室侧壁和后壁。 （左冠状动脉出问题时，是快速心率失常） 右冠状动脉支配右室及 房室结和窦房结、 心脏下壁.室间隔后1/3 （右冠状动脉出问题时 是缓慢心率失常）,二、冠状动脉大体分布,左冠脉回旋支,左冠状动脉前降支,右冠状动脉,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,冠心病导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可出现运动功能异常。 为对左室壁节段性运动 异常进行定量分析，人 为地将左室壁进行分段， 以判定心肌缺血或梗死 部位及范围，推断病变 的冠状动脉。 应用17段分段法。 （16段加上心尖） 右室分段（略）,左室短轴（二尖瓣水平）,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,回旋支 （黄色）,前降支 （红色）,右冠状动脉 （绿色）,下壁,后间隔,下侧壁（后壁）,前侧壁,前壁,前间隔,二尖瓣水平分6段,左室短轴（乳头肌水平）,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,回旋支 （黄色）,前降支 （红色）,右冠状动脉 （绿色）,下壁,后间隔,下侧壁（后壁）,前侧壁,前壁,前间隔,乳头肌水平分6段,左室短轴（心尖水平）,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,左回旋支 （黄色）,前降支 （红色）,右冠状动脉 （绿色）,下壁,侧壁,前壁,室间隔,心尖水平分4段,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,左室短轴分段汇总,第一层（最外层）：二尖瓣水平（分6段） 第二层：乳头肌水平（分6段） 第三层：左室心尖水平（分4段） 第四层（最里层）：心尖部（分1段）,17段,左室长轴,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,左冠脉回旋支 （蓝色）,左冠脉前降支 （黄色）,前间隔基底部,前间隔中部,后壁基底部,后壁中部,基底部,中部,长轴分三段：基底段、中间段、心尖段,心尖左室两腔切面,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,前降支 （红色）,右冠状动脉 （绿色）,下壁,基部,前壁,中部,心尖,长轴分三段：基底段、中间段、心尖段,心尖四腔切面,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,前降支 （红色）,右冠状动脉 （绿色）,后间隔,基部,前侧壁,中部,心尖,左回旋支 （黄色）,长轴分三段：基底段、中间段、心尖段,心尖左室长轴（心尖三腔）切面,三、心肌的分段与冠状动脉的关系,前降支 （红色）,左冠状动脉 回旋支 （黄色）,下侧壁（后壁）,基部,前间隔,中部,心尖,AO,LA,LV,长轴分三段：基底段、中间段、心尖段,四、室壁运动异常的判断标准,运动正常：心内膜运动幅度 5mm， 收缩期室壁增厚率25% 运动减低：心内膜运动幅度25mm， 收缩期室壁增厚率25% 运动消失（无运动）: 心内膜运动幅度2mm， 收缩期室壁增厚率消失 反常运动（矛盾运动） 收缩期室壁向外扩张运动 运动增强:心内膜运动幅度高于正常,四、室壁运动异常的判断标准,室壁运动幅度测量示意图 （d表示室壁运动幅度） 注：运动幅度是测心内膜不是测室壁厚度 M型超声心动图测量运动幅度,四、室壁运动异常的判断标准,正常室壁各节段运动幅度略有差异： 中部心尖部基底部 左室后壁室间隔 正常时 室间隔运动幅度58mm， 5mm为减低。 左室后壁运动幅度714mm， 7mm为减低,后壁,室间隔,左室后壁运动幅度大于室间隔,四、室壁运动异常的判断标准,收缩期室壁增厚率 室壁增厚率=（收缩末室壁厚度-舒张末室壁厚度）/收缩末室壁厚度 判断室壁运动异常： 正常35% 异常25% 增厚率值越小，心肌缺血导致运动异常越严重,收缩末室壁厚度,舒张末室壁厚度,有无冠心病病史 按照左心室17节段分析法全面评估左室壁各节段运动 （有无节段性室壁运动异常） 心腔大小（有无心腔扩大） 各瓣膜尤其是二尖瓣功能的评价（瓣膜反流） 左室心功能的评价 心梗并发症的诊断,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,节段性室壁运动异常 冠心病的超声诊断主要通过节段性室壁运动异常,判断 缺血性心肌和梗死心肌。 受累节段室壁变薄，运动减弱、无运动或矛盾运动，收缩 期增厚率减低或消失。 室壁厚度和回声：急性心梗无明显变化，陈旧性心梗梗死 节段室壁变薄，回声增强。 未受累节段室壁代偿性运动增强。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,四腔心切面显示，心尖园钝，左室心尖 部室间隔运动减弱，冠状动脉造影证实 为左前降支狭窄75%。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,节段性室壁运动异常,节段性室壁运动异常： 箭头示室间隔中下段运动消失,节段性室壁运动异常,陈旧性前壁心肌梗塞。胸骨旁长轴切面显 示，中部及心尖部室间隔心肌变薄回声增 强。（箭头显示变薄和无运动的室间隔）,组织多普勒能量图显示，短轴切 面前壁室间隔局部心肌变薄回声 增强，运动减弱。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,节段性室壁运动异常,正常的M超声室壁运动作对照,节段性室壁运动异常： 前间隔室壁运动低平,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,节段性室壁运动异常,注意： 正常时，室间隔以左室为中轴, 与左室后壁呈镜像运动，右心增大时, 右心占优势室间隔以右室为中轴。而 与左室后壁呈同向运动（矛盾运动）; 心脏手术后，室间隔也可运动减低或 矛盾运动；完全性左束支传导阻滞， 室间隔可收缩延迟或矛盾运动；预激 症候群可出现室壁运动异常，但是， 他们的收缩期增厚率均正常,要鉴别。,前壁心肌梗塞：M型超声显示，前壁 室间隔运动丧失，后壁运动尚正常。,前间隔梗死,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心腔扩大 梗死心腔有不同程度的扩大。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,梗死后心腔形态失常，多为乳头肌水平以下扩大,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心功能异常 早期表现为舒张功能减低，严重时收缩功能也减低。,前壁心肌梗塞。二尖瓣口脉冲多普勒 频谱，E峰小于A峰，A/E1，反映左 室舒张功能减低。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤 2、假性室壁瘤 3、心室附壁血栓/栓塞 4、室间隔破裂（穿孔） 5、左室游离壁破裂 6、乳头肌功能不全或断裂 7、心肌梗死后综合征（梗死后心包积液）,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤,由于梗死区心肌坏死、变薄、纤维化（瘢痕形成），在心室内压力作用下局部逐渐向外膨出而形成。发生率520%。约在心梗5天后出现，并会持续数周。常见于左室心尖。,左室长轴显示大的宽颈的心尖段室壁瘤,真性室壁瘤,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 1、真性室壁瘤,真性室壁瘤。室壁瘤在收缩期舒张 期都会膨出，其瘤颈较宽,真性室壁瘤。左室心尖部明显膨凸，室壁 瘤组织心肌变薄，呈矛盾运动,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 2、假性室壁瘤,心肌破裂后，由于破口范围较小，局部产生的血栓和心包组织等 物质包裹血液而形成囊腔，与左室之间相交通。,左室缺血性室壁瘤。 左室长轴切面显示一个后壁 室壁瘤，通过一个相对的小 孔向左侧腔开放。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 2、假性室壁瘤,心尖四腔切面显示左室侧壁异常团块，呈混合回声，可见缓慢流动，左室侧壁 近心尖处可以见中断，边缘处的破口有往返血流信号，即假性室壁瘤,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 室壁瘤鉴别诊断：,真性室壁瘤： 为心肌梗死部位的室壁向外膨凸形成，膨出部位室壁通常变薄，内回 声增强，运动消失或矛盾运动，膨凸范围通常较大，基底较宽。 假性室壁瘤： 心肌局部出现破裂口，瘤壁外侧为粘连的心包和血栓，无收缩运动， 也无心肌结构回声，瘤体与心腔交通口通常较小，瘤体易破裂。 心室憩室： 为少见的先天性心脏畸形，心室壁局部向外膨凸，憩室外壁为心肌组 织，通常具有收缩功能，不易破裂，憩室周围心肌组织回声及运动通常正常。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 心室憩室：,心尖四腔切面显示左室心尖部局限性向外膨出形成憩室与左室腔相通，CDFI显示憩室 与左室腔血流相通，频谱示收缩期探及憩室到左室腔的血流信号，峰值流速约2.4m/s,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 3、心室附壁血栓/栓塞,心梗后，由于局部心内膜发生炎症反应，心肌运动异常以及心腔内血液粘滞度增高、血流缓慢、淤滞等共同作用而形成。,左室长轴显示心尖部可见一团 块状回声，为左心室附壁血栓,心尖四腔，心尖处内见一团块状回声， 随心脏收缩而活动，为左室血栓,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死并发症的诊断 4、室间隔破裂（穿孔）,室间隔局部心肌破裂，使左右心室之间交通，多发生于室间隔心尖段。且孔径的大小随心动周期而变化，收缩期可以达舒张期的3倍。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死致室间隔心尖段破裂 A二维超声示室间隔心尖段回声中断 B彩色血流多普勒示心室水平左向右分流信号,心肌梗死并发症的诊断 4、室间隔破裂（穿孔）,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死致左室游离壁破裂解剖图,心肌梗死并发症的诊断 5、左室游离壁破裂,通常破裂后立即死亡，少数患者可因心包的包裹形成假性室壁瘤得已存活。如果左室壁部分破裂，心外膜阻止了破裂，可形成心外膜下假性室壁瘤，但瘤壁易破裂。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,缺血性乳头肌破裂 左房面可看到乳头肌的残余 部分脱垂，悬挂在二尖瓣上。,心肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂,乳头肌因缺血、坏死以 致收缩功能不良，二尖 瓣瓣环扩张，导致关闭 不全和返流。二维超声 见断裂的乳头肌和二尖 瓣脱垂，频谱见二尖瓣 反流信号。,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,二尖瓣腱索断裂。 五彩镶嵌的返流束呈偏心性,心肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂,二尖瓣腱索断裂,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,心肌梗死致二尖瓣脱垂 脱垂引起二尖瓣反流 M超声CD段呈吊床样改变,心肌梗死并发症的诊断 6、乳头肌功能不全或断裂,五、冠心病超声心动图诊断思维要点,陈旧性心肌梗塞后左室长轴可见后壁心包积液暗区,心肌梗死并发症的诊断 7、心肌梗死后综合征（梗死后心包积液）,系机体对坏死物质的过 敏反应所致。 常于心梗后数周至数月 出现，发生率10%，可 以反复发生，临床表现 心包炎、胸