高血压危象临床路径.ppt

,高血压危象基本诊疗路径,南昌大学第二附属医院心内科 李 萍,目 录,前 言,定 义,病因及机制,临床表现及评估,治 疗,基本诊疗路径表单,前言,多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,定义,高血压危象（Hypertension crisis, HC） 高血压急症和亚急症 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害,诊断“高血压急症”对血压水平的要求,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准,妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著 已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,高血压急症和亚急症主要异同点,靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,注意,病因,既往降压治疗停止 急性尿潴留 急慢性疼痛嗜铬细胞瘤 肾功能不全 服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）,发病机制,临床表现,短时间内血压急剧升高 收缩压 180-240mmHg 舒张压 120-130mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 视力模糊等,靶器官损害临床表现,非靶器官损害临床表现,自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,一、进入路径标准,第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06） 患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,（一）临床评估,明确诊断,临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况,目的： 1.鉴别高血压急症和高血压亚急症 2.收入住院治疗,（二）住院病史采集,高血压药物治疗 血压控制情况 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层） 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,（三）体格检查,准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统：意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,二、住院期间检查项目 标准住院日为510天,必检项目 血、尿常规 肝肾功能、血糖 心电图和头颅CT 选检项目 眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 超声心动图,高血压急症的治疗,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,高血压急症的降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层9）例外;ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。,高血压急症治疗流程,合并靶器官损害的高血压急症的降压目标,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,急性冠状动脉综合征,首选硝酸酯类 降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供 次选硝普钠 冠脉灌注下降 “盗血” 加重 对心内膜下血供改善不及硝酸甘油 此外 受体阻滞剂或1 +受体阻滞剂 与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗 不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。,主动脉夹层,一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（保持足够的器官灌注），以防止主动脉夹层的进一步扩展 迅速将收缩压降至100mmHg左右，心率控制在 6080 /min 可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静脉阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。 肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。,高血压亚急症,急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作 高血压3级伴视乳头水肿 先兆子痫 急性血管炎合并严重高血压 围手术期高血压 撤药综合征 药物引起的高血压 高血压严重鼻出血,避免突然快速降压，宜数天内逐渐降低血压，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg 休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主 应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药 高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象,高血压亚急症的治疗原则,亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。 过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。 口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。 如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。,在治疗高血压亚急症中易出现的问题,出院标准,诊断已明