生殖系统和乳腺疾病(1慢性宫颈炎等.ppt

第十二章 生殖系统和乳腺疾病p248,子宫解剖：,子宫位于骨盆腔中央,呈倒置的梨形。分子宫体、子宫底（上端隆起突出，两侧为子宫角,与输卵管相通）、子宫颈 壁分三层：外膜、肌层、内膜。底体部粘膜随月经周期变化。,子宫内膜组织学：,子宫内膜的分层,正常子宫内膜,基底层,对雌、孕激素均有反应,仅对雌激素有微弱反应,功能层,子宫内膜分期：,月经期 增生期 分泌期,一、月经期(1-4天),腺体皱缩、破碎，细胞崩解 间质出血、水肿,二、增生期（5-14天）,增殖早期 增殖中期 增殖晚期,腺体较少、短直而细 增多、弯曲，间质较致密,三、分泌期（15-28天）,分泌早期 分泌中期 分泌晚期,腺腔扩大，细胞核下糖原聚集，顶浆分泌，腺腔扩大呈锯齿状，间质蜕膜样变、见颗粒细胞,第一节 子宫颈疾病 （Disease of Cervix）,慢性子宫颈炎 子宫颈上皮内瘤变 (非典型增生和原位癌) 子宫颈癌,一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis） p248,（一）概述 育龄期妇女最常见疾病； 分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起；临床上主要表现为白带增多。,（二）病理变化,肉眼观： 宫颈粘膜充血、肿胀 颗粒状和糜烂状 宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）形成 宫颈息肉幻 67,Polyp of cervix,上皮增生、鳞化及糜烂 间质充血、水肿、慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润 潴留囊肿（纳博特囊肿） 炎性息肉形成,镜下：,Squamous metaplasia,Nabothian Cyst,Polyp of cervix,白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同，如乳白色粘液状、淡黄色脓性等,（三）临床病理联系：,二、子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌,(一) 宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）,1. 概念： 将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一逐渐演化的级谱样变化统称为CIN。,子宫颈上皮非典型增生Atypical Hyperplasia,属癌前病变，指子宫颈鳞状上皮部分被不同程度的异型细胞所取代。表现为细胞大小形态不一，核大深染，核浆比例增大，核分裂增多；细胞排列极性紊乱(、级或轻、中、重度),异型细胞局限于上皮层的下1/3区,级（轻度非典型增生）,级(中度非典型增生),异型细胞 占上皮层 1/32/3， 异型性较 级明显,级（重度非典型增生）,异型细胞超过 上皮层的2/3者但未累及全层为重度非典型增生；,异型增生的细胞累及子宫颈鳞状上皮全层，但尚局限在上皮层内，未突破基底膜，可累及腺体（原位癌累腺）,子宫颈原位癌Carcinoma in situ,CIN：级（轻度）非典型增生 CIN：级(中度)非典型增生 CIN级：级（重度）非典型增生、原位癌,2.子宫颈上皮内瘤变分级Grade：,图1 CIN 级 图2 CIN级 图3 CIN级,图1,图2,图3,CIN级,CIN级难逆转,消退,CIN级,CIN级,宫颈浸润癌,CIN级,CIN级,98%,2%,注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）,3. 病变发展及转归,4. 病变部位及临床病理联系,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带(移行带),Squamous epithelium,Columnar epithelium,临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）； 碘液试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常； 醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。 阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变 进一步行脱落细胞学检查或病理活检而确诊。,Normal,Dysplasia,Carcinoma in situ,Invasive cancer,Basement membrane,上皮非典型增生、原位癌及浸润癌是一个由轻到重的渐进性过程。在宫颈，是否所有的原位癌都会发展为浸润癌，或者是否所有的宫颈浸润癌都由原位癌发展而来呢？,（二）子宫颈癌（Cervical carcinoma）,1、概述： 女性生殖系统最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右； 组织发生-子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞,2、病因病机：,早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、性生活紊乱、包皮垢刺激等。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18型）,3、病理变化,肉眼观 糜烂型 外生菜花型 内生浸润型 溃疡型,镜下观（组织学类型）,鳞癌Squamous Carcinoma of Cervix（80-95%） 腺癌Adenocarcinoma of Cervix（5%） 其他（少见）,（1）宫颈鳞癌,早期/微小浸润癌（Early invasive carcinoma of cervix） 癌细胞突破基底膜向固有膜间质内浸润，浸润深度不超过5mm，没有血管浸润也无淋巴结转移。 多由CIN 级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,浸润癌（Invasive carcinoma ） 癌组织突破基底膜，向间质内浸润生长，浸润深度超过基底膜下5mm者，常伴有临床症状。,高分化鳞癌（20%） Grade,中分化鳞癌（60%）Grade,低分化鳞癌（20%）Grade ,按分化程度可分为,或简单分为角化型与非角化型,Well differentiated squamous carcinoma,Moderately differentiated squamous carcinoma,Poorly differentiated squamous carcinoma,（2）宫 颈 腺 癌(Cervical adenocarcinoma),肉眼形态：同鳞癌 镜下分型： 高、中、低分化腺癌（高、中多见）,直接蔓延 向上：侵犯整段宫颈、宫体 向下：侵犯阴道 两侧：侵犯盆壁 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,4、扩散,淋巴道转移Lymphatic metastasis： 为最重要最常见的转移途径幻70 血道转移Blood route metastasis： 少见，晚期可转移至肺、骨及肝,转移Metastasis,临床上根据子宫颈癌扩展的范围分为0期,5、临床分期 Clinical Staging,0期：原位癌 期：癌局限于子宫颈 a期：早期浸润癌（深度5mm 期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫 旁组织，但未及盆壁 a期：侵犯阴道，但无宫旁浸润 b期：有宫旁浸润，但未达盆壁 期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁 期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠， 或已发生转移,6、临床特征Clinical features,0期及a期：一般无自觉症状 b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛,阴道出血：接触性出血、不规则出血，可引起致命的大出血 阴道排液：白带增多，晚期呈脓性或米汤样恶臭 疼痛：下腹或腰骶部痛，晚期癌侵犯神经等所致,7、治疗原则Therapeutic Principle,a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫） b期以后（含b期）：局部放射治疗,8、预后Prognosis,宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈 b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,第二节 子宫体疾病 (Disease of Uterine body),子宫内膜增生症(Endometrial hyperplasia) 子宫内膜异位(Endometriosis),（Endometrial hyperplasia）,一、子宫内膜增生症,1. 好发年龄： 更年期或育龄期妇女 2. 病因机制： 内外源性雌激素增高引起 3. 临床表现： 月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。,4.病变类型及特点,单纯性增生Simple hyperplasia 复杂性增生Complex hyperplasia 非典型增生Atypical hyperplasia,子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层或假复层柱状，无异型性，细胞形态和排列与增生期宫内膜相似（图）,（）单纯型增生Simple hyperplasia,Simple hyperplasia,Simple hyperplasia,腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，出现背靠背现象。腺体结构复杂而不规则，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出或向间质内出芽样生长，无异型性。内膜间质明显减少（图）,(2) 复杂型增生Complex hyperplasia,Complex hyperplasia,在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度（图） *重度非典型增生与高分化子宫内膜腺癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。,（3） 非典型增生（Atypical hyperplasia）,Atypical hyperplasia,病例：吴XX，女，26岁，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜重度非典型增生，当时大会诊的治疗意见有两种： 1）手术治疗 2）保守治疗 因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。,由此可知： 宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复； 对于中重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎（为什么？）。,二、子宫内膜异位 (Endometriosis),1. 概念Concept,子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。 其表现形式有： 1）子宫腺肌症Adenomyosis 2）子宫腺肌瘤Adenomyoma 3）子宫内膜异位症Endometriosis,子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中 。图 子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病。 子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等 巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生于卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。,Adenomyosis,Adenomyosis,2. 发病机制Mechanism,月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流） 人流手术负压所致经血返流 子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等 体腔上皮化生学说,3. 临床特征Clinical Feature,临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率(15%40%),异位部位出血 临床治疗： 手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等 假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经 假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。,病例：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。 病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。 该患者的诊断是什么？ 为何出现血尿及便血？ 该患者的预后怎样？为什么？,诊断：