HighsensitiveTnT在急性冠脉综合征中的应.ppt

High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应用,内容,急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,内容,急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。,急性冠脉综合症的定义,急性冠脉综合症的分型,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,心脏标志物检测的历史,AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase,心肌梗死指南的演变,1979年: WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列 3项中的2项： 典型症状 (例如：胸痛) 心肌酶连续阳性(GOT, LDH,CK, CK-MB) 典型的心电图表现 (新的ST段改变) 心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白 2000年: ESC/ACC (欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白)或者迅速升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一项： 典型症状 (例如：胸痛) 典型的ECG表现 (ST段, Q波) 心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB,1. Circulation, 1979; Vol. 59, No.13,2. JACC, 2000; 36:959-69,心肌梗死指南的演变,2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： 缺血症状 ECG改变 影像学证据 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值,Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525,哪个是更好的生化标记物？,肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,2007 ESC ACS Guideline中Troponins 成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤较CKMB有更好的敏感性和特异性 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEACS患者也能被检测出 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI,Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,ACS 诊断过程中Troponins的使用 （2007 ESC ACS Guideline）,Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,内容,急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异 肌钙蛋白I的非标准化问题 传统肌钙蛋白T检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异 肌钙蛋白I的非标准化问题 传统肌钙蛋白T检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,肌钙蛋白的结构 (Troponin),肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208. Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.,Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在形式,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢 降解在体内体外都可发生 Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多种存在形式: 自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异 肌钙蛋白I的非标准化问题 传统肌钙蛋白T检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,24-40 + 41-49,Liaison Binding Regions,27-39 + 80-110,AxSYM Binding Regions,20-39 + 87-91,Architect and new generation AxSYM 41-49,Bayer Ultra TnI 27-40 + 87-91 + 41-49,20,cTnI检测标准化问题,不同TnI 形式对不同检测方法的反应各不相同,相对反应,cTnI Forms,Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198-1208.,Report 05085(Nine troponin assays) December 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep,不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同,不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同,Report 06020, May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cep,标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题,个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差 对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗 由于cTnI 检测方法多样, 医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。,Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 2001; 47: 377-379,.,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异 肌钙蛋白I的非标准化问题 传统肌钙蛋白T检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,1818位可疑急性心肌梗死的患者纳入3个德国研究中心，通过生物标志物评估登记处 研究用肌钙蛋白I检测: Siemens Troponin I Ultra 最终诊断: 不知道cTnI结果的情况下有2位独立心脏科医生裁定 基于所有临床，实验室和影像学发现 心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后6小时内有20%的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高 本地应用的传统Tn检测: Roche cTnT 第四代(分界值 0.03 ng/mL) 和 Siemens Dimension RxL TnI (只用于诊断MI但不与敏感TnI检测做比较),敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断 NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,评价敏感TnI检测的诊断价值 (Siemens cTnI-Ultra) 在一项有5000人的独立研究Gutenberg 心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。 值 0.04 ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多的即诊断AMI 统计分析: 接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤,研究目的与方法,NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者,22.7% 的患者诊断AMI包括130位患者(7.2%) 有ST段抬高,NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白,敏感cTnI的AUC(0.95)比传统第四代TnT (0.76 )在早期就诊者中高，且所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高(0.96 and 0.81),NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,对于所有胸痛患者:传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白,注: 所有患者的结果证实了敏感TnI检测 (0.04 ng/mL 分界点) 的较高敏感性 (90.7%) 和NPV (96.4%) & TnT 第四代 (10% CV 分界点) 证明有最高的特异性 (97.2%) 和PPV (88.8%),NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,注: 与传统标志物相比敏感TnI检测 (0.04 ng/ml 分界点) 证实有最高的敏感性 (84%) 和 NPV (94%) &TnT 第四代 (10% CV 分界点) 证实有最高的特异性 (98%) 和 PPV (88.9%),对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,敏感性低于敏感肌钙蛋白,NEJM, Volume 361:868-877, 2009.,各种肌钙蛋白检测的特点,肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异 肌钙蛋白I的非标准化问题 传统肌钙蛋白T检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准,肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群） 对于心脏肌钙蛋白和CK-MB，值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数 每个检测第99百分位数可接受的误差应 变异系数的10%,NACB和IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议,Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355,NACB： National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine 国际临床化学学会,只有少数肌钙蛋白检测能够满足ESC和ACC的检测标准,Siemens Centaur TnI Ultra (2nd),Abbott ARCHITECT,Beckman Access AccuTnI (2nd),Siemens Immulite 2500 STAT Siemens Immulite 1000 Turbo,Siemens VISTA (2cd),Ortho Vitros ECi (2nd),Siemens Dimension RxL (2cd),BioMerieux Vidas TnI -Ultra,Abbott AxSYM ADV (2cd),Tosoh AIA 21 (2cd),内容,急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T的检测敏感性 高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T的检测敏感性 高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值,肌钙蛋白T检测的发展,1989,1st 2cd 3rd 4th 5th,ELISA Troponin T Enzymun Troponin T Elecsys Troponin T Elecsys Troponin T ElecsysTroponin T Elecsys Troponin T 高敏感度,1 cardio-specific monocl. Ab 2 cardio-specific monocl.ab (cal: 牛 cTnT) 2 cardio-specific monocl ab cal: 人 rec. cTnT 不受肝素的干扰 最低检测浓度: 0.003 ng/ml 第99百分位数: 0.014 ng/ml 10% CV: 0.013 ng/ml,1993,1996,2005,2009,Elecsys TnT-hs 检测与传统肌钙蛋白T检测的比较,初步结果 (445 人) 第99百分位数 = 0.014 ng/ml,Elecsys TnT-hs正常人群中第99百分位数：0.014 ng/ml,Confidential: For Internal Use Only,来自546位健康志愿者,TnT-hs检测10% CV为0.013 ng/ml 小于第99百分位数,符合指南对于检测标准的要求,10% CV at 0.014 ng/ml,Confidential: For Internal Use Only,TnT-hs 在第99百分位数的URL值时能小于10% CV ( 14 pg/ml),Elecsys TnT-hs 是少数符合ESC和ACC指南 要求的高敏肌钙蛋白,符和ESC/ACC 标准,From the updated table from IFCC Website, Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer (Oct 2008),危险 分层,Yes,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T的检测敏感性 高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值,应用更敏感的心脏肌钙蛋白T检测早期诊断急性心肌梗死：APACE研究,研究设计和入选人群： 持续进行的前瞻性国际多中心研究设计，与巴塞尔大学医院协作: Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation (APACE) 急性冠脉综合症评价的优势预测指标 5 所医院: 3 所在瑞士, 1 所在德国, 1 所在西班牙 患者: n = 786 纳入标准: 到急诊室时 (ED) 有AMI (急性心肌梗死)的症状，且发生或发展高峰在最近12小时内 排除标准: 需要透析的终末期肾功能不全,NEJM, Volume 361:858-867, 2009.,718位患者症状提示AMI (68 位患者被排除，由于没有cTn 值) 最终诊断: 由两位独立的心内科医生根据从到ED就诊至60天随访的所有记录裁定 AMI 诊断基于目前的指南: 临床上有与心肌缺血相符的心肌坏死的证据。坏死诊断的确立是本地cTn升高和/或降低后的值有高于第99百分位数且不精确度10%。 不稳定性心绞痛的诊断: 正常Tn水平和典型的静息时心绞痛; 之前有稳定性心绞痛后恶化; 心脏运动试验阳性或心脏导管检测冠状动脉有狭窄 70%; 不明确AMI的病例或60天内有心源性猝死的 本地cTn 检测: Roche 第四代 cTnT, Abbott Axsym TnI ADV, Beckmann Coulter Accu cTnI 常规在就诊时抽血或在之后的6-9小时,APACE 研究方法：,心脏肌钙蛋白 (cTn) 检测: 应用盲法确定 连续抽血，急诊就诊时和1, 2, 3和6小时 接受者操作特征(ROC)曲线应用于比较cTns 检测 评价了五种cTn检测, 四种敏感肌钙蛋白和一种传统肌钙蛋白： Abbott cTnI-Architect Siemens cTnI-Ultra Roche cTnT-hs Roche cTnI Roche cTnT gen 4th,APACE 研究方法：,所有比较的敏感肌钙蛋白中，高敏肌钙蛋白T检测极限最低 且符合ESC和ACC对于检测稳定性的要求,5个单独测试的检测中只有Roche TnT-hs和Siemens TnI-Ultra满足ESC和ACC指南的要求，：其10%的CV值第99百分位数 *1: 最终TnT-hs LoD = 0.003 g/L (包装说明书) *2: 最终Roche TnI LoD = 0.16 g/L (包装说明书),LoD= 检测极限; perc= 百分位数,APACE 研究 -入选人群,17% 的患者诊断AMI (123/718) ，16%的患者为不稳定性心绞痛,高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,所有患者 (n=718),4种新cTn检测的敏感性比传统肌钙蛋白T都有显著提高,高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,注: TnT-hs (第99百分位数URL 分界值 ) 证明有最高的敏感性 (95 %) 和 NPV (99%) & 第四代 TnT (10% CV 分界值) 有最高的特异性 (97%) 和 PPV (85%),高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,注: TnT-hs (第99百分位数URL 分界值 ) 证明有最高的敏感性 (95 %) 和 NPV (99%) & 第四代 TnT (10% CV 分界值) 有最高的特异性 (97%) 和 PPV (85%),胸痛发生 3 小时 (n=222),C. Mller, et al NEJM 2009 (unpublished),早期胸痛者，高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,ROC曲线贯穿所有cTn检测的不同浓度， 第四代TnT的值 0.01 ng/ml (LoD)的就不能报告且敏感性和特异性也不能在这样低的浓度区域中得到计算; TnT-hs的结果在0.003 ng/mL (LoD)就开始报告 在低浓度区(0.003 - 0.010 ng/mL)没有第四代TnT的检测值，致使在曲线右段出现直线？ 建立ROC曲线中应用的标准化概念的局限性解释了这样的表现。,新cTn检测的优势最能在早期就诊者中体现,早期胸痛者,高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,注: TnT-hs敏感性最高 (85%)且 NPV (98%) & 第四代 TnT(10% CV 分界点) 证明有最高的特异性 (99%) 和 PPV (80%),胸痛发生的时间很难评估且患者的感受因人而异 (如 糖尿病患者),而且受到许多变量的影响 AMI的患者, 胸痛发生到至医院就诊的平均时间约为4小时,高敏肌钙蛋白T 检测敏感性在胸痛发作后的所有时段都优于传统肌钙蛋白T APACE 研究结果：,胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高 APACE 研究结果,注: 在第6小时才有点，第四代 TnT和 TnT-hs 都证明有最高的 AUC (0.98) 在1小时采样点, TnT-hs 显示出最高的 AUC (0.98) 第四代 TnT检测显示出随着时间变化 AUC 持续升高,胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE 研究