优化PCI抗栓治疗策略.ppt

优化PCI抗栓治疗策略,刘 健 北京大学人民医院心脏中心,PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略 已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐,2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2010 中国STEMI更新指南 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007 ESC NSTE-ACS指南,众权威指南均推荐：双联抗血小板 治疗是PCI围手术期标准治疗方案之一,不断积累的临床证据证实: PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益,1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533. 2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 3.Sabatine MS，et al. JAMA 2005; 294:1224-1232.,PCI存在急性期和长期缺血风险， 提示临床需更强、更快的血小板抑制,J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨,急性期治疗策略探讨 氯吡格雷理想剂量探索 不同人群抗栓策略探索,优化PCI抗栓策略探讨,维持阶段治疗策略探讨 高剂量疗效评估 高剂量安全性权衡,PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？,高负荷剂量氯吡格雷（600mg） 可更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,ACS领域抗血小板治疗现况,氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险， PCI患者获益尤为显著。 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用 阿司匹林 非大规模的RCTs在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量 (300-325 mg) 与低剂量 (75-100mg) 的作用,CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和 阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,CURRENT/OASIS 7: 同一个临床研究解决两个关键问题,氯吡格雷高剂量 vs. 标准剂量: 疗效 (预防缺血性事件) 安全性 (严重和其它大出血事件) ASA 高剂量* vs. 低剂量: 疗效 (预防缺血性事件) 安全性 (严重和其它大出血事件),1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：,ACS: 急性冠脉综合征 * 高剂量 = 第一天ASA 300mg; 第230天 300325mg/day 低剂量 = 第一天ASA 300mg; 第230天75100mg/day,剂量加倍组vs标准剂量组方案1,* 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,2009ESC最新公布： 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI 缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%),PCI 17,232 (70%),冠脉造影24,769 (99%),非PCI 7,855 (30%),No Sig. CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受 (2 X 2 析因): 氯吡格雷:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d),有效性终点: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性终点: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI v 非 PCI,最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,OASIS-7,相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件,加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率， RRR达14,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,主要疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件,加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益,冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46 临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016),RRR 46 P=0.0001,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,临床获益第二天即显现,无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55% (p=0.035)和39（p=0.016）。,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,无论是EDS还是BMS，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益,加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P 0.001）,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗 出血风险未显著增高,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.731.15;P = 0.44）。,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,正在长期服用氯吡格雷的患者， PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?,长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前600mg氯吡格雷致MACE相对风险降低25%,ARMYDA-4 RELOAD研究,与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件（MACE）相对风险降低（RRR）25%（OR 0.75,95%CI 0.37-1.52，P=0.50）。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,%,6.7,8.8,P=0.5,RRR=25%,ARMYDA-4 RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲的临床研究，其主要目的评估长期氯吡格雷治疗的患者行PCI术时接受600mg氯吡格雷再负荷治疗策略的疗效与安全性 本研究共纳入适合介入治疗的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已经10天，其中252例在PCI术前48小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰剂作为对照。 主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,长期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI术前服用加倍负荷剂量的氯吡格雷可显著获益,主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,ARMYDA-4 RELOAD研究,预设的亚组分析结果提示： ACS患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（ 95%CI：0.12-0.96， P=0.041）。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,PCI术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血风险,AMYDA-4 RELOAD研究结果显示： 两组均未发生大出血事件，小出血事件发生率约为6%，提示再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷不会增加出血风险。,ARMYDA-4 RELOAD研究,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？,CADICE研究：稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷未见明显获益,CADICE研究为一项随机、双盲临床研究，旨在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷剂量的疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。 研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管事件，支架血栓形成或目标靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。,P=0.799,P=0.826,无论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无明显差异（3.5% vs 4.5%，P=0.799；30天随访6% vs.5%，P=0.826）。,Andres Fernandez，et al. Am J Cardiol 2011;107:6-9.,长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，PCI术前服用600mg的氯吡格雷未见明显获益,主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5,ARMYDA-4 RELOAD研究,预设的亚组分析结果提示： 稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷无明显的益处。,Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343.,2010年 European Heart Journal 述评： 稳定性患者PCI术前600mg氯吡格雷可能受益,ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者当给予氯吡格雷再次负荷剂量治疗，尽管稳定性心绞痛患者再次负荷剂量治疗无明显临床获益，但亦不会升高出血风险。日常临床中，除非开展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治疗，鉴于此，长期服用氯吡格雷患者因稳定性心绞痛需行PCI的患者术前接受高剂量再负荷治疗可能是有益的。,Steffen Massberg，et al.European Heart Journal,2010,31:1298-1300,基于循证证据，2009年ACC/AHA STEMI指南（更新版）: PCI患者应予氯吡格雷300600mg负荷剂量治疗,2009年STEMI和PCI指南合并更新,拟行PCI治疗的患者推荐应用氯吡格雷负荷剂量治疗，应使用以下任一方案： a.直接PCI或非直接PCI术前，应尽早给予氯吡格雷300mg600mg（IC） b.对于进行非直接PCI治疗的STEMI患者，推荐以下治疗方案： （1）如已行溶栓和氯吡格雷治疗，选择噻氯吡啶类药物治疗时应继续使用氯吡格雷（IC） （2）如接受了溶栓治疗且未接受噻吩吡啶类药物治疗，应选择氯吡格雷300600mg治疗（IC） （3）如未行溶栓治疗，应给予氯吡格雷300600mg负荷剂量（IB）,2010年，PCI围手术期 600mg 氯吡格雷治疗也得到中国及欧洲指南推荐,I IIa IIb III,C,C,B,在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好600 mg） 若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格雷负荷量300600 mg 若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300600 mg,2010年中国STEMI指南更新,2010年ESC心肌血运重建指南,C,择期PCI术， PCI术前6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前2h 给予600mg氯吡格雷预处理）,PCI术后维持阶段氯吡格雷150mg治疗是否能实现进一步临床获益？,高维持量氯吡格雷治疗,ISAR-CHOICE-2研究,氯吡格雷 600mg,PCI,Day0,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ISAR-CHOICE-2研究结果提示： 150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低,P=0.0138,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。,随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。,主要终点事件率,RRR：35.6%，P=0.017,本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。,高危亚组分析：高