婴幼儿喘息的诊治.ppt

婴幼儿喘息的诊治,陈志敏,喘息的重要性,近50%学龄前儿童有过喘息 婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或治疗不足,喘息是一个异质性群体,腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性） 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性） 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫,婴幼儿喘息的主要原因,呼吸道感染是病因或诱因 哮喘的第一次发作 感染后存在的免疫炎症和气道高反应 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下 其它少见的情况,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要原因 非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？,喘息与病毒,近50%学龄前儿童有过喘息 80%急性喘息患儿鼻洗液中分离出病毒 最近研究发现，3岁以内喘息患儿90%检出病毒。,Bacharier LB. Curr Opin Pulm Med,2010,16:3135 Jackson DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:667672.,病毒与喘息关系密切,RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性病毒： 肠道病毒 副流感病毒 人类偏肺病毒 博卡病毒,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛细支气管炎 是婴儿期急性首次喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,8,病毒感染与急性喘息,Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2010,45:585,病毒感染与急性喘息,Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2010,45:585,病毒感染与急性喘息,Maffey AF. Et al. Pediatr Pulmonol,2010;45:619,喘息的发生,感染 过敏 解剖生理基础 其它病理 气道炎症 腔内外因素 气道阻塞 喘息,哮喘是反复喘息的主要原因,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,婴幼儿哮喘诊断困难,BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 大多取决于临床判断与评价: 短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化） 年龄越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,5岁以下儿童喘息,下列情况高度提示哮喘 反复发作喘息（ 1次/月） 运动后咳喘 无病毒感染时夜间咳嗽 喘息无季节性 3岁后仍有喘息,GINA 2006,婴幼儿持续喘息的高危因素,下列情况提示可能发生哮喘持续 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素： 食物过敏证据、血嗜酸粒细胞4，无感冒时喘息,NAEPP 2007,持续顽固性喘息的常见原因,先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎,喘息的治疗原则,病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外 压迫等 祛痰解痉平喘 沐舒坦、2激动剂、抗胆碱药等 非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂 对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。,气道异物的处理,硬支气管镜治疗 纤维支气管镜的检查和治疗,胃食道反流病的治疗,改变儿童生活习惯 抬高床头位 药物治疗有效率80 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑） 手术治疗 仅应用于顽固病症,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前23小时不进食,支气管软化的处理原则,体位引流 胸部物理治疗 色苷酸钠吸入 溴化异丙托品 避免使用类激动剂 Behrman,et al. Nelson textbook of pediatrics, 16th edition, 2000, p1272,闭塞性毛细支气管炎的治疗,通常是困难且不成功 无世界公认的治疗准则 早期干预可能阻断进程？ 持续应用皮质激素口服或吸入 支气管扩张药 大环内酯类口服 白三烯受体拮抗剂 其它,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,Moonnumakal SP, et al. Curr Opin Pediatr, 2008;20(3): 272.,0-2岁儿童哮喘的治疗,在过去的6个月内有3次以上的可逆性支气管阻塞发作可考虑哮喘 首选间歇性使用2激动剂（吸入、雾化或口服） 口服激素（如1-2mg/kg强的松）3-5天急性频发气道阻塞时,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,0-2岁儿童哮喘的治疗,LTRA每日控制用药-病毒性喘息 雾化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用药持续哮喘，尤其是严重常需口服激素 特应性体质患儿ICS可作为一线用药,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,RSV毛支的标准化治疗,无特异治疗 氧疗 液体治疗,抗病毒治疗,病毒唑(Ribavirin)：用于高危、病情严重患儿 干扰素 中药 生物制品：IVIG 400mg/kg.d3-5天 RSV-IVIG RSV单克隆抗体(Palivizumab),RSV毛细支气管炎: -其它治疗,2-受体激动剂 糖皮质激素 肾上腺素 白三烯受体拮抗剂,Vitamin A NO rhDNase Surfactant Heliox,1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:127 2 Welliver RC. Pediatr Respir Rev,2004;5:S127,抗哮喘治疗与病毒诱发性喘息,每日控制药物治疗（ICS、L