唐山工人医院刘晓堃.ppt

,唐山工人医院 刘晓堃,冠心病介入治疗后反复血栓形成一例,危险就在欢声笑语中,PCI 术后并发症 1 出血性并发症 2 栓塞性并发症 3 造影剂并发症 4 拔管综合征 5 感染性并发症,患者： 女性，73岁 主诉： 阵发性心前区疼痛1年，加重1天入院于2011623 既往史： 无高血压、糖尿病史 查体： Bp130/70mmHg，余无阳性体征 心电图： 窦律，心率75次/分， V4-V6 T波低平 心脏超声：形态结构未见异常，EF 67%,临 床 资 料,血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、 血脂、离子、心肌酶等均正常,实验室检查,第一次PCI术过程(2011-6-24 入院第二天）,策略和器械选择,策略：处理前降支病变 入径：右股动脉途径（右桡动脉痉挛） 器材：6F EBU 3.5 GC；BMW GW； 2.5*20mm RYUJIN BALLOON； 2.75*28mm STENT；3.5*18mm STENT（垠艺） 3.5*15mm NC SPRINTER BALLOON,手术经过LAD-PCI,手术经过LAD-PCI,手术经过LAD-PCI,手术经过LAD-PCI,手术经过LAD-PCI,患者主诉胸痛，无大汗、呼吸困难； 查体： 血压150/80mmHg， 双肺（-）；心率85次/分，律齐，无早搏 心电图：V1-V4 T波高尖 （注：术后肝素1000u/h泵入）,术后3小时(第一次血栓形成）,原因：支架内急性血栓形成？痉挛？ 处理：吸氧、吗啡、硝酸甘油 急诊冠脉造影明确病因,分析原因和处理,第二次PCI术过程(2011-6-24 ）,支架内急性血栓形成： 支架膨胀不全，支架贴壁不良 支架直径差异较大? 处理： 球囊后扩张(3.5*15mm NC SPRINTER BALLOON) (14atm*10s) 冠脉内IIB/IIIA受体拮抗剂(10ug/kg,10ml),第二次PCI术过程(2011-6-24 第一次PCI后4h）,第二次PCI术过程(2011-6-24 第一次PCI后4h）,第二次PCI术过程(2011-6-24 第一次PCI后4h）,术后处理：肝素1000u/h静脉泵入，24h后改为速碧林0.4/12h 皮下注射 拜阿司匹林 0.3 1/日 波立维 75mg 1/日 替罗非班 0.15ug/kg.min(6ml/h) 泵入36h,第二次PCI术过程(2011-6-24 ）,患者出现恶心，呕吐咖啡样物50ml，潜血3+， 考虑急性胃粘膜病变、上消化道出血； 处理：替罗非班 0.15ug/kg.min 减至半量3ml/h； 肝素 1000u/h 减至 600u/h； 奥美拉唑80mg 静点 1/日 云南白药 口服 1/8h （后患者未再出现上述症状，病情逐渐稳定）,第二次PCI术后(2011-6-24 21：00）,第三次PCI术(入院第8天 ，第二次血栓形成 ）,2011-7-1 21：28 患者再次诉胸闷、胸痛，为胸骨后闷痛，无放散，不伴出汗 查体： BP:150/90mmHg，两肺(-)。心率95次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 心电图： 窦律，心率95次/分，V1-V3 ST段抬高0.050.3mv, T波高尖,原因：支架内亚急性血栓形成! 处理：吸氧、吗啡、硝酸甘油 溶栓还是再次PCI? 单纯球囊扩张还是支架置入术？ 外科CABG?,分析原因和处理,支架内亚急性血栓形成： 处理： 球囊: 3.5*12mm VOYAGER BALLOON ( 16atm*10s) 支架：2.5*23mmFirebird2 STENT(14atm*10s) 冠脉内IIB/IIIA受体拮抗剂(10ug/kg,10ml),术后处理：肝素500u/h静脉泵入，24h后改为速必林0.4u/12h 皮下注射 停用阿司匹林 0.3 1/日 西洛他唑 50mg 2/日 波立维 150mg 1/日 替罗非班 0.15ug/kg.min(6ml/h) 泵入48h,术后用药情况,2011-7-3 08:30 患者晨起再次发作胸闷、胸痛，伴多汗， 查体： BP145/80mmHg，双肺（-），心律齐，100次/分， 未闻及早搏及杂音 心电图：窦性心律，V1-4 ST 上抬0.2-0.5mv，T波高尖,第四次PCI术（入院第10天，第三次血栓形成）,原因：支架内亚急性血栓形成! 内皮损伤，高凝状态，阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗 处理：吸氧、吗啡、硝酸甘油 溶栓还是再次PCI ？ 单纯球囊扩张还是支架置入术 ？ 外科CABG？,分析原因和处理,支架内亚急性血栓形成： 处理： 球囊后扩张(3.5*12mm VOYAGER NC BALLOON) (14atm*10s) 冠脉内IIB/IIIA受体拮抗剂(10ug/kg,10ml) 冠脉内尿激酶25万注射,术后处理：肝素600u/h静脉泵入，24h后改为速碧林0.4u/12h 皮下注射 西洛他唑 50mg 2/日 波立维 150mg 1/日 拜阿司匹林 100mg 1/晚 替罗非班 0.15ug/kg.min 泵入48h,术后用药情况,2011-7-5 16:45 患者再次出现胸闷、胸痛，伴多汗，症状持续不缓解， 查体： BP135/80mmHg，双肺可闻及少量湿性罗音； 心率119次/分，律齐， 未闻及早搏及杂音 心电图：窦性心律，V1-4 ST 上抬0.2-0.6mv，T波高尖,第五次PCI术（入院第12天，第四次血栓形成）,原因：支架内亚急性血栓形成！ 处理：吸氧、吗啡、硝酸甘油 静脉溶栓还是再次PCI ？ 单纯球囊扩张还是支架置入术 ？ 外科CABG？,分析原因和处理,支架内亚急性血栓形成： 处理： 球囊后扩张(4.0*15mm NC VOYAGER BALLOON) (14atm*10s) 冠脉内IIB/IIIA受体拮抗剂(10ug/kg,10ml) 冠脉内尿激酶30万注射,术后处理：肝素500u/h静脉泵入，24h后改为碧林0.4u/12h 皮下注射 阿司匹林 100mg 1/日 西洛他唑 50mg 2/日 波立维 75mg 1/日 华法令 3mg 1/日 替罗非班 0.15ug/kg.min 泵入7天,术后用药情况,2011-7-6 入院12天 复查CAG 后病情稳定，于2011-7-19日出院,共住院25天。 随访4个月，病情稳定,超声心动图, 技术因素： PCI致内膜损伤、撕裂、夹层； 病变覆盖不全；支架选择过大或过小； 支架膨胀不良或贴壁不全；支架弹性回缩； 支架本身材质、构造 二 药物因素： 肝素量不足；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗 三 病变因素： 内皮损伤、高凝状态、分叉、钙化、小血管、 长病变 四 患者因素： 高血压、高血脂、糖尿病、肾功能不全、吸烟,支架内急性/亚急性血栓原因：,机械方法：球囊扩张、抽吸导管、支架植入 药物溶栓（现已少用） UK tPA SK 球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物 血小板GPb/a受体阻滞剂：ReoPro等 术后充分抗凝、抗血小板: ASA+玻立维+肝素,目前治疗方法,本例分析,支架贴壁不良、支架膨胀不全：影像