济南军区总医院心内科李晓燕.ppt

济 南 军 区 总 医 院 心内科 李晓燕,心血管病急症治疗进展,冠心病是人类的“第一杀手”,我国有高血压病人1.6亿，每年有260万人死于心血管疾病，估计2020年每年我国将有400万人死于心脏病； 目前每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命; 作为医务人员，必须掌握冠心病急救知识。,因心脏病不幸逝世的明星,2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效,因心脏病不幸逝世的明星,2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世 ,因心脏病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁,一、急性冠脉综合症的概念、病理生理、分型,（一）、ACS的概念,急性冠脉综合症（ACS)作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的AMI、ST段抬高的AMI和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的AS斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉示意图,肉眼：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为灰黄色， 后因斑块表层胶原纤维的增生及玻璃样变而呈瓷白色。,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化并发血栓形成 左前降支粥样斑块，累及动脉壁四周，斑块底部粥样物中含有大量胆固醇结晶；管腔狭窄并有血栓阻塞,心肌梗死,心肌纤维结构消失、红染，核溶解消失。间质内见炎细胞浸润,（二）ACS的病理生理基础,1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂质核大，炎症细胞多。不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血栓。,ACS的病理生理基础,2、急性血栓形成 研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死，出现在冠脉狭窄50%的病例。 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例。,（三）STEMI的诊断与处理,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛临床病史； 2、心电图动态演变； 3、心肌坏死血清心肌标记物浓度动态演变； 注意 有些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无明显疼痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,陈旧性前间壁心肌梗塞一例,心肌标记物的评价,CK-MB和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，诊断MI最有效。 肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，CK-MB要连续测定。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。,正常右冠状动脉造影,各种冠脉造影情况,左前降支完全闭塞,冠脉造影示：三支病变,冠脉造影显示：前降支及对角支分叉病变、回旋支病变。,冠 状 动 脉 痉 挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉内血栓,注意明确鉴别诊断,例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？急性心包炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 应注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。,（四）STEMI的处理,A、一般处理,吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主；,B、抗血小板治疗,1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，立即给药（300mg，嚼服）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日）。 2、使用氯吡格雷（波立维），第一天300mg，以后75mg/d； 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂,价格昂贵；,C、抗心肌缺血治疗（1）,1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压110次/min以及右室梗死的患者。,C、抗心肌缺血治疗（2）,2、 -受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧，降低AMI病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,D、ACEI的应用,适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）时； 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg 1/日，逐渐加量至48mg/d。,E、再灌注治疗（1）,1、溶栓治疗： （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板； （2）适应症： 类 ST段在两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上，时间12小时，年龄75岁 伴有束支传导阻滞或既往有MI病史 a类 ST段抬高，年龄75岁,再灌注治疗（2）,（3）溶栓治疗禁忌症： 任何时候发生的出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外； 合并颅内肿瘤； 活动性内出血（不包括行经期）； 高度怀疑主动脉夹层； 注意：高龄（65岁）、低体重（70Kg）使用rt-PA增加出血危险。,再灌注治疗（3）,（4）、溶栓疗法具体方案 尿激酶/链激酶方案 生理盐水100ml+尿/链激酶150万u，分别30min及60min内静脉滴注； rt-PA方案（小剂量） rt-PA8mg静推10min rt-PA42mg静脉滴注80min,再灌注治疗（4）,经皮冠状动脉介入治疗的几种方法： 1、直接PTCA或直接冠脉内支架置入,作为AMI溶栓治疗的替代方法，或对溶栓有禁忌证，仅开通相关冠状动脉，对其它非梗死相关的冠状动脉狭窄病变可再择期进行。 适应症:在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生12小时，或症状持续存在12小时。,再灌注治疗（5）,（2）、直接冠状动脉支架术优点 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）： 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能； 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%； 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低； 在高危患者存活率高； 再灌注损伤和心脏破裂相对较少； 严重颅内出血发生率低。,患者周XX，男性，45岁，心前区疼痛3小时入院，心电图显示:急性AMI图形。给予急诊冠状动脉造影：左前降支完全闭塞病变。给予3.033Firebird2支架植入，血管再通，TIMI血流3级。术后好转出院。,典型病例,术前 术后, 急诊PTCA 急性心肌梗死合并心源性休克或（和）泵功能衰竭，急诊PTCA为挽救生命的首选治疗。有条件应在IABP支持下进行PTCA。,典 型 病 例,患者姜某，男性，47岁，因突发心前区疼痛、胸闷伴血压低入院，心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，术前出现室颤2次，经心肺复苏后恢复，行冠脉造影显示：左前降支近段100闭塞。给予行PTCA+支架。,术前 术后, 补救性PTCA 在静脉溶栓失败伴有明显胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面积ST段抬高的急性心肌梗死患者，作补救性PTCA，开通相关血管达到完全再灌注。,术前 术后,术前 术后,F、抗心律失常治疗,1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 2、室性早搏或室速：给予利多卡因注射液50100mg+5%GS液20ml缓慢静注，每510min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%GS500ml，以1ml/min滴速维持48h；还可静脉使用胺碘酮。 3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.51mg；高度AVB伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；,阵发性室性心动过速,扭转性室速,心室扑动与颤动,尽早除颤,右室心尖部起搏,出院后长期药物治疗,阿司匹林75-325mg/d; 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受者，且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d; UA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月; 无禁忌症时使用-blocker; ACS患者，包括血管重建治疗患者，如LDL-C130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降降脂药; 充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF40%）、高血压或糖尿病患者口服ACEI。,二、高血压危害及其治疗,高血压,心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 ,高血压导致心肌肥厚,高血压与心力衰竭,由于心脏长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，导致患者死亡。,颅 内 出 血,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。,正常肾脏,颈 动 脉 阻 塞,高血压靶器管损害,高血压急症,一、 高血压脑病 特点： 有诱因,过劳,紧张,情绪激动,短期内发生； 血压明显升高，以DBP升高为主，可120mmHg； 脑水肿和颅内高血压症状； 暂时性偏瘫,失语,病理神经反射； 眼底IV级。,二、恶性高血压（急进性高血压）,临床征象： 1.发病急多见中、青年； 2. DBP130mmHg； 3.眼底IV级或III级； 4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍； 5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾功能衰竭，脑卒中。,高血压急症治疗,1.快速降压 静脉给药： 硝普钠30100mg+5%GS 500ml iv避光; 硝酸甘油510mg+5%GS 250ml iv; 尼卡地平：0.5/Kg /min iv; 乌拉地尔 25毫克，静推，然后 维持iv ; 2.控制性降压 ：不宜降压过快； 3.合理选药： 选用起效快的药； 4.避免使用的药物：利血平，强利尿剂；,常见高血压急症处理,脑出血：不宜积极降压，160/100mmHg 脑梗死：不宜降压过低; 急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴， ACEI、 阻滞剂口服，目标舒张压100mmHg; 急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。,急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。,三、急性心力衰竭治疗,1急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,治 疗 措 施,(2)吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,急救措施,急救措施 (3)消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。,急救措施 (4)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻 病人躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。,急救措施 (4)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压 和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。,急救措施 (5)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复。,急救措施 (6)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量前负荷肺毛细血管楔嵌压肺淤血；扩张外周小动脉后负荷 心排血量，心功能改善脏器灌注。急性肺水肿时外周小动脉收缩心排血量严重，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，需进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,急救措施,(6)血管扩张剂选择原则： 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还 有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,急救措施,(6)血管扩张剂选择原则： 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血