经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元.ppt

珠 江 医 院 ？报告,日期： 年 月 日,南方医科大学 珠江医院麻醉科 徐世元,经皮肾镜碎石术并发脓毒 血症的风险与防治,常见病与多发病；青壮年 体质健康；常规手术 常规麻醉；无特殊病史 常见并发症 少见并发症 严重并发症 致命并发症 ！,问题的提出,病例报告 风险因素分析 防治措施,内容提要,病例报告 风险因素分析 防治措施,内容提要,病 例,患者，女，45岁，因“右腰部间断隐胀不适1年余” 入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾多发结石 患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发现：右肾结石。一直未作特殊处理 既往无特殊病史,术前访视,一般情况良好 ASA：级 血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查 生化、肝肾功能基本正常 胸片、心电图正常 肾盂静脉造影：右肾2.04.8cm高密度铸形影,麻醉过程,麻醉过程：左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因5ml试验剂量，观察5min无异常后给予首剂1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻滞节段T6-L2，术中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17 ml 术中总入量1100ml；出血约300ml,手术过程,术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒战， 5min后手术结束，SpO2降至92%，予加温保暖 手术历时100min（9：05-10：45） 冲洗液高度约50cm，量约25L,术 后 (1),术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：T8-L3， BP102/55mmHg、HR99bpm， 观察10min后无异常，吸氧情况下 SpO29294%(无异常吗？) 15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀 心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸35bpm,术后（2）,具体处理：给予地塞米松10mg静注，持续鼻导管给氧（3L/min），持续心电监护 经处理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm， SpO2持续下降至60%，听诊双肺密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧6L/min，半卧位，速尿40mg静注,术后（3）,床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影） 血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性） 立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰0.6mg静注，速尿40mg静注 SICU继续治疗，体温38.1，血压112/46mmHg，脉搏152次/min，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率152次/min，律齐,术后（4）,入ICU后给与继续强心、利尿、高流量吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促 急查血常规：白细胞19.1G/L，中心粒细胞97.6% 凝血功能提示DIC早期,术后（5）,气管内插管行SIMV治疗(为时晚否？) 加强抗感染：泰能、万古霉素 血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mim 维持水、电解质平衡，加强营养,预 后,术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能正常；白细胞计数下降 术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗 术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、凝血功能、肝肾功能和血气分析正常 术后第12d转出SICU 术后第15d痊愈出院,病例报告 风险因素分析 防治措施,内容提要,经皮肾镜碎石术（PCNL）,常见的泌尿外科微创手术 自1982年开始流行 特点：微创、出血少、简单 要求：鞘管操作带有一定的盲目性 水流灌注-创造清晰术野 俯卧位居多 超声引导 C臂透视 需隔离,常见并发症,出血 术后发热 感染、脓毒血症,膈肌破裂 血、水、气胸 结石残留,其手术过程中可出现多种相关并发症， 发生率在3%18%之间 ! !,患者状况,女性患者 糖尿病患者 截瘫患者,残余尿石 肾切开手术史 年轻患者,尿路感染 （urinary tract infections，UTIs）,UTIs是PCNL术后感染的重要病因 在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重感染 -J Urol, 2011,186(5):1899-1903,感染性结石,感染性结石可增加脓毒血症的发生率 常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌 术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的患者为9.7%-14.5%，而G-的患者为19.4%-23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012.,UTIs,UTIs中，有0.3%-11.2%的患者发展成为严重的感染，而这些感染中，可能导致30%左右的患者需要进行重症监护,国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（1%-37%），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高,脓毒血症发生率,手术时程,手术时程是首要的诱发因素 手术时间超过90min与脓毒血症直接相关 是感染性休克的重要诱导因素,水泵压力,PCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的手术视野，压力可达300mmHg 目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体可致容量超负荷,病例报告 风险因素分析 防治措施,内容提要,病例特点,静水压性肺水肿 脓毒血症 多器官功能不全(MODS),病例特点,女性病人 青中年 巨大结石伴有脓苔 术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培养 手术时间较长,病例特点,水泵压力大 冲洗液量大(25L),未用利尿剂 术中未行血气、血液生化检查 术中防治措施不完善，如保温 抗菌素应用不符合专病种规范,防 治,欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险的患者中，必须从PCNL术前就开始应用抗生素，且至少维持至术后4d 尽量缩短手术时程或分期手术 水泵压力应控制在最低范围 控制冲洗液的用量 体温监测、保温,防 治,利尿