抗菌药物的合理使用.ppt

抗菌药物的合理使用,沈 素,关于本单元,完成本课程后，您应该： 1. 了解抗菌药物的基本分类及具体类别的临床应用要求。 2. 加强抗菌药物临床应用管理的基本要求,抗菌药物概述,抗菌药物（antibacterial agents）是对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。 临床合理使用抗菌药物：是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。,抗菌药物分类,抗菌药物分类 青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾） 头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松） 其他内酰胺类 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素） 四环素类 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 其他抗生素（克林霉素、磷霉素） 糖肽类 喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星） 磺胺类（复方磺胺甲噁唑）,抗（耐）药性(resistance）,1、含义,2、细菌耐药性变异的趋势,3、避免细菌耐药性的产生,1、含义,抗（耐）药性(resistance) 1、含义：固有耐药，intrinsic resistance：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药，acquired resistance：是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。 交叉耐药，cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。,2、细菌耐药性变异的趋势,、细菌耐药性变异的趋势：近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现： 1. 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 2. 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 3. 耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播 4. 出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 5. 耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现 6. 产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。,3，避免细菌耐药性的产生,1. 合理选用抗菌药 2. 足够的剂量和疗程 3. 必要时联合用药 4. 有计划的轮换供药 5. 开发新的抗菌药,-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素 1、分类：青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、-内酰胺酶抑制药、 -内酰胺类抗生素复方制剂,青霉素G（penicillin G）,性状干燥粉末，水溶液中极不稳定。 体内过程不宜口服，肌内注射吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄。延长作用 时间可制成混悬液制剂。 抗菌作用窄谱 对G+球菌、G+杆菌、G球菌、螺旋体及不产-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。 临床应用敏感菌感染的首选：如： 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎； 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎； 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.脑膜炎； 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热； 6.白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。,青霉素G（penicillin G,不良反应 1.过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。 2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结； 3.大剂量应用可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。 临床应用提示 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.05 ml0.1 ml）。 一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5 ml1 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。 青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5小时1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。,头孢菌素类,头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用,头孢菌素类,头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。 第二代 出现低凝血酶原血症或血小板减少。 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在： 1. 抗酶性能强：一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。 2. 抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。,头孢菌素类,第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近)，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1. 抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。 2. 耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效,头孢菌素类,临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜绿假单胞菌感染有效，对产超广谱-内酰胺酶的菌株无效； 第四代具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体-内酰胺酶更为稳定。 不良反应 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有5%10%对头孢菌素有交叉过敏反应； 静脉给药可发生静脉炎； 第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关； 第三、四代头孢菌素偶见二重感染； 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。,氨基糖苷类,氨基糖苷类 抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。 1. 耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。 2. 肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。,大环内酯类,大环内酯类 作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。 有红霉素和阿奇霉素等。 不良反应 肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应。主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减量可恢复。 过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等。 局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀 0.1%，滴入速度不宜过快。,喹诺酮类,喹诺酮类是一类合成抗菌药。主要作用于细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶和DNA拓扑异构酶IV，从而影响细菌 DNA的正常形态和功能达到抗菌目的。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同分为四代。主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。 第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。 不良反应 1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等； 2. 中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本类药物可抑制-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用； 3. 光敏反应：少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射； 4. 关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用； 5. 可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生； 6. 大剂量或长期应用本类药物易致肝损害； 7. 心脏毒性：QT间期延长； 8. 干扰糖代谢：糖尿病患者使用时应注意。,加强抗菌药物临床应用管理,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应 用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。 2. 强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不 得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 3. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺类抗菌药物：替加环素； 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,加强抗菌药物临床应用管理,4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物临床应用案例分析,抗菌药物临床应用案例分析 配伍禁忌用药： 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林 600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。 分析 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种,抗菌药物临床应用案例分析,提示 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%，而头孢曲松钠不良事件报告总数、严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。 国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险;在药品不良反应或事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数加大。为此，国家食品药品监督管理局专门对该药的临床不合理使用提出警示。 头孢曲松不得与含钙静脉注射溶液合用，包括持续输入含钙液体（如胃肠道外营养），因为存在发生头孢曲松钠-钙盐沉淀的风险。,课后测试,课后测试 (提示：圆形选项表示该题为选择题，方形选项表示该题为多选题） 1? 1、以下属于抗菌药物类别的是 青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类 喹诺酮类,2、如何避免细菌耐药性的产生 合理选用抗菌药 足够的剂量和超长时间的疗程 必要时联合用药 只用一种药物,3、以下属于-内酰胺类抗生素分类的 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 -内酰胺酶抑制药,4、临床应用青霉素，会有哪些不良反应 过敏反应，如皮肤过敏 局部刺激症状，如红肿、疼痛、硬结 大剂量静脉给药可引起精神错乱、抽搐 出汗增多,5、以下不属于青霉素类药物临床应用提示的是 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试（浓度为1000单位/ ml，皮内