颈动脉保护装置的选择.ppt

颈动脉保护装置的选择,郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所,脑保护装置,现有的脑保护装置 远端球囊保护装置（PercuSurge GuardWire， Medtronic AVE/PercuSurge Inc） 近端球囊保护装置（Parodi Anti-Embolism System， Medtronic Mo.Ma device ） 脑保护伞（AngioGuard, Cordis；FilterWire, Boston Scientific; Emboshield, Abbott）,EPD需考虑的问题,能否安全通过颈动脉靶病变 远端颈动脉有无合适锚定区 保护伞导丝有无足够支撑性 装置的血栓捕获率是否充分 脑保护装置是否易于回收 选择何种脑保护装置,病变通过性,主动脉弓的形态 颈动脉扭曲程度 靶病变狭窄程度,脑保护装置设计 输送系统头端构型 是否为独立导丝系统,决定了脑保护伞能否顺利通过颈动脉病变段,病变通过性,输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关,裸导丝/独立导丝技术,代表：Emboshield NAV6, Spider 裸导丝率先通过病变 方便通过狭窄区域 减少潜在斑块脱落 裸导丝独立操作 EPD可独立旋转和上下移动，确保位置稳定 裸导丝是手术中最后撤走的器械 维持导丝通路，必要时帮助输送其他器械,裸导丝通过重度狭窄病变,远端锚定区,需要仔细选择脑保护伞的锚定区 通常放置于ICA相对较直的血管段 需距离靶病变远端3-4cm 脑保护伞所需锚定区，还与其释放后的形态及长度有关,远端锚定区,Accunet,Emboshield NAV6,远端锚定区,系统支撑性,CAS术中主要依靠长鞘/导引导管提供支撑 0.014/0.018” 脑保护伞导丝支撑性相对较弱，但仍具有重要意义-上送器械，回收保护伞 Support Wire (Abbott)：与Distal Access和Workhorse Wire相比，支撑性最好 Buddy Wire技术可提供额外支撑 近端脑保护装置Mo. Ma外径较粗，匹配8/9Fr鞘，但对球囊和支架输送系统的支撑性更好,滤网孔径保证血流灌注同时有效捕获栓子,血栓捕获率,原因 颈动脉严重扭曲 支架贴壁欠佳 回收鞘跟进性欠佳,脑保护伞回收难度,脑保护伞回收难度,预防 使用导引导管 使用闭环颈动脉支架，并将支架覆盖CCA远端 避免使用较硬回收鞘（Filterwire的回收性相对较好） 处理 适当转动回收鞘，或向两侧转动头部，并保持颈部张力 积极后扩 使用5F长单弯、JR4或MP导管代替回收鞘（300cm导丝） 将6F长鞘上送至支架内以提供额外支撑 开放手术取出EPD,脑保护伞回收难度,脑保护伞现存问题,CAS围手术期TIA 1-2%，致残性脑卒中 1.5-2%，非致残性脑卒中 2.9-4% 脑保护伞现存问题 尚无理想的脑保护伞可彻底解决上述问题,理想的滤网孔径尚不明确 扭曲血管内的贴壁性有待改善 对血栓碎屑的捕获率尚待提高,Circulation. 2011;124(4):489-532.,近端球囊保护装置 Mo.Ma,优点： 不需通过靶病变即可建立脑保护(全程、完整) 可以避免ICA损伤和痉挛的发生 不妨碍其他脑保护装置的使用 缺点： 外径大，不适于入路严重扭曲的病例 存在不能耐受颈动脉完全阻断的患者,RCT:近端保护装置 Vs 脑保护伞,2011年Montorsi报道，两者术后新发DWI病灶发生率(14.3% vs 42.8%) 2012年Bijuklic报道，两者术后新发DWI病灶发生率(45.2% vs 87.1%) 2013年de Castro-Afonso报道，两者术后新发DWI病灶发生率(15.8% vs 47.6%),学习曲线&术者经验,J Am Coll Cardiol. 2011;58:16561663. J Am Coll Cardiol. 2012;59:13831389. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:552559.,Mo.Ma使用的注意事项,首先排除对侧颈动脉闭塞的高危患者 术中评估颈动脉返流压（至少超过25mmHg） 术中监测神经系统症状（局麻下手术） 约7.6%的患者不能耐受颈动脉阻断 但需更换远端脑保护伞的患者仅0.6% 间歇抽吸CCA阻断球囊以恢复ICA血运为1.9%,J Endovasc Ther. 2005;12:156-165.,小结,依据术者经验、病变和解剖特点选择合适EPD 需考虑通过病变的安全性、锚定区、系统支撑性、血栓捕获率以及术毕回收的难度 双侧颈动脉病变或Willis环欠佳，选择脑保护伞 如髂动