肺炎病例分析讨论.ppt

一例吸入性肺炎患者的抗感染治疗合理性分析,病人资料,患 者：男 ，90岁 体 重：44 kg 血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 住院时间：2014年12月3日2014年12月19日 住院治疗共计16天 主 诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日 个人史：否认烟、酒史,现病史：,因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。,既往史,曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。 否认药物过敏史,辅助检查,血常规：白细胞9.85109/L， 中性粒细胞百分数88.4% 肝功能正常 胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影，提示双肺感染。 体温：37.5,入院诊断：,1.吸入性肺炎 2.右侧自发性气胸 3.喉梗阻气管切开术后 4.声带麻痹,抗感染治疗方案：,入院第3天（12.6）,患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。 体温：36.6 痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革兰阳性球菌； 血常规示：白细胞6.21109/L，中性粒细胞百分数81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。,入院第7天（12.10）,患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。 体温：38.3 血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比较无明显变化。 用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液 改为注射用亚胺培南西司他丁钠 同时给予安置胃管。,入院第15天（12.17）,咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 血常规示：白细胞6.32109/L 中性粒细胞百分数61.7%、C-反应蛋白 14mg/L 用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 改为口服盐酸莫西沙星片 12.19 好转出院,治疗过程,1.初始方案选择是否合理？ 2.患者病情恶化的原因？ 3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？,12.3 初始治疗方案：莫西沙星注射液,体温：37.5 咳嗽、咳白色粘痰 双肺可闻及散在湿啰音。 入院时白细胞计数、中性粒细胞升高 胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感染。 诊断吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染,5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,病原菌比例 (%),分析：,对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 -社区获得性肺炎诊断和治疗指南,分析：,范洪伟 ，吕伟等.热病 桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）,分析：,血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括肌酐清除率30ml/min) 的患者无需调整剂量。其属于浓度依赖性抗菌药物。半衰期较长，可以一天一次给药，提高患者的依从性。 初始方案较合理,问题二：患者病情恶化的原因？,初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因 (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药， ( 2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌等。 (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) (4) 诊断有误时，明确是否为非感染性疾病。 (5)并发院内感染。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）,问题三： 亚胺培南西司他丁钠的选择是否合理？,12.10患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。家属诉进食时偶有呛咳。大小便正常。 体温：38.3 心率100次/分 血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。,2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和（或）厌氧菌，治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010）,分析：,亚胺培南/西司他丁为特殊使用级的抗菌药物。其适应证 ：1多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染； 2脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌