眼肌麻痹卒中.ppt

Whipples disease,2003 By zhaochob,定义,Whipple病是由Tropheryma whipplei感染所致的一类疾病，以腹泻、腹部痉挛以及肠道吸收障碍等消化道症状为主要表现，神经系统较少累及,背景,Whipple病是一种少见的缓解性、慢性进展性、感染性系统性疾病，以不明原因的发热、多关节痛和慢性腹泻为主要特征。 其他表现有皮肤损害、色素层炎、视网膜炎、视神经炎、全身淋巴结病、无热、血培养阴性的心内膜炎、纵膈淋巴结肿大的结节病样综合征 6-43%的病人表现为神经系统损害，如痴呆、感觉或运动障碍、眼肌麻痹、卒中、肌阵挛、下丘脑损害等,历史回顾,1907: Whipple报道了一名36岁的病人，表现为缓解-进展性多发性关节痛，随后出现体重下降、咳嗽、发热、腹泻、低血压、腹部浮肿、皮肤色素沉着和严重的贫血。该病人病理检查的特点为关节和主动脉瓣膜的泡沫样巨噬细胞浸润以及肠粘膜和肠系膜淋巴结明显的脂肪沉积，由此Whipple认为该病由脂肪代谢障碍引起，将其命名为肠脂肪营养不良，并同时指出在淋巴结外和肠粘膜固有层处存在罕见的杆状细菌 1923：第二例Whipple病报道 1947：经口腔小肠活检首次在病人生前明确诊断该病,历史回顾,1949: Black-Schaffer发展了该病的诊断，证明其为系统性疾病且可能由感染性因素所致 他从病人小肠和其他组织以及液体标本（如心包、心肌、淋巴结、滑液、肺、脑、脑膜等）中分离的巨噬细胞中可见周期性PAS染色阳性颗粒，代表细菌的变性形式 巨嗜细胞所含有的PAS阳性颗粒不具有特征性，AIDS病人小肠粘膜的胞内分支杆菌复合体也可被巨嗜细胞吞入形成PAS阳性颗粒，但其抗酸染色为阳性，而WD为阴性,历史回顾,1952: Paulley 首次报道一名组织学证实的Whipple病病人对氯霉素有效。其他报道也证明长期使用抗菌素对本病有效，尤其是联用青霉素和链霉素后口服SMZ 1961: 电子显微镜进一步证实在巨噬细胞胞浆膜结合囊泡中有杆状细菌 1985: Keinath研究了88名抗菌素有效的Whipple病病人，很多在中枢神经系统复发，提示需要应用具有较强穿透血脑屏障的抗菌素 1991-1992: Wilson报道Whipple杆菌是一种革兰氏染色阳性细菌，与放线菌相似。他们采用编码16sRNA的基因来辨析来源于Whipple病人的杆菌核苷酸序列,历史回顾,1992: Relman证实了 Wilson的发现并对这种微生物做出了分类， 根据其特异性16S rRNA 序列分析，将其归为一种新型放线菌 Relman使用PCR从Whipple病人中扩增其 16S rRNA ，但不能从其他病人中扩出 进一步的 PCR研究成功证明了其他组织的损害，如心脏、外周血细胞胸膜渗出液等,Whipple病的分期,非特异期: 此期包括游走性关节痛、腹胀、低热、食欲不振和咳嗽等非特异性症状，时间可持续5年以上 腹部症状期: 此期包括体重减退、无力、慢性腹泻以及腹痛等，可持续10-20年 全身症状期: 此期以脂肪泻、恶病质、淋巴结病、色素沉着过度、心血管、肺、神经系统和眼功能障碍等为特征，可持续5年，若不能及时诊断和治疗，病人常可死亡,临床特点,神经系统较少累及，但有报道认为许多没有明确神经系统症状的WD病人通过PCR检查脑脊液阳性率高达67 文献报道神经系统受累见于1020的Whipple 病病人 症状体征可以包括眼球运动障碍、共济失调、抽搐、精神障碍、智能障碍、帕金森病、下丘脑功能障碍以及无菌性脑膜炎等 其变化多端的临床表现使得诊断较为困难，以下两种运动障碍被认为是有相对特异性的，但也只有20的病人具有其中之一 OMM（oculomasticatory myorhythmia） OSFM（oculo-facial-skeletal myorhythmia） 消化道症状并非中枢神经系统Whipple 病常有症状，大约发生于45的病人，该病没有特征性影像学改变，在缺乏特征性不自主运动障碍时，诊断主要依赖于合适的诊断方法，如脑脊液的病原PCR和或活检组织的特征性细胞内微生物,OMM和OSFM,OMM和OSFM为汇聚性眼球运动（PVOs）伴有肌收缩节律的同步运动 PVOs 为1-Hz的汇聚性眼球运动 (单侧或双侧)，为节律性、流畅性和持续性，每一眼的晃动幅度波动在1-25度之间。眼球回复运动不会超越最初的位置 。这种眼球晃动在睡眠中也不会消失，但可减弱和不对称。汇聚和回复运动均以相同的速度发生，与眼震不同，不伴瞳孔缩小和调节反射 节律性肌动为规则性、重复性面肌、咀嚼肌和咽喉肌收缩，频率多为1-2HZ，可伴或不伴肢体运动。在睡眠中持续发生，需与眼软腭肌阵挛相鉴别，后者常由脑干病变所致 PVOs和咀嚼肌和或面肌、咽喉肌的节律性收缩同步发生见于OMM病人，更为广泛者累及面肌和肢体肌肉，见于OFSM病人 OMM/OFSM 合并垂直性核上性眼肌麻痹是 CNS-WD的特征性表现，可及时给予诊断和治疗,Whipple病的诊断标准,1.确诊的CNS-WD必须具有以下3条中1条： OMM 或 OSFM 组织活检阳性 PCR阳性 如果组织学或PCR未对CNS组织进行分析，那么必须具有神经系统的体征，如果对CNS组织进行了分析，则不要求具备神经系统体征（如非症状性CNS感染）,Louis ED, Lynch T, Kaufmann P, et al: Diagnostic guidelines in central nervous system Whipples disease. Ann Neurol 1996 Oct; 40(4): 561-8,Whipple病的诊断标准,2.可能的CNS-WD必须具有以下4个系统性症状中的1条和4个神经系统症状体征中的1个： 由不明原因所致的4个系统性症状之一: 不明原因发热 消化道症状 (ie,脂肪泻、慢性腹泻、腹痛) 慢性游走形关节痛或多关节痛 不明原因淋巴结病、盗汗或不适 由不明原因所致的4个系统性症状之一： 核上性垂直性麻痹 节律性肌阵挛 伴有精神症状的痴呆 下丘脑损害的表现 (自主神经异常、不眠症),Louis ED, Lynch T, Kaufmann P, et al: Diagnostic guidelines in central nervous system Whipples disease. Ann Neurol 1996 Oct; 40(4): 561-8,实验室/辅助检查,没有特征性影像学改变，CT和MRI可以显示为萎缩、脑积水、伴有强化或环形强化的占位病变、其他局灶性改变（如脱髓鞘样脑白质病变） 如果消化道症状较为明显，建议行十二指肠活检，十二指肠活检常可通过光镜、电镜或PCR发现Trophyrema whipplei 的证据 脑活检或脑脊液PCR有助于诊断 脑活检组织见巨嗜细胞含有PAS阳性颗粒，电镜下可见棒状胞内寄生微生物 脑脊液PCR扩增编码微生物特异性16S 核糖体RNA,治疗,头孢三嗪，ivgtt bid2-4周 复方新诺明，2片 tid，口服12年,有学者主张可用头孢克肟 400mg qd替代SMZ长期口服 有学者主张早期联用链霉素或大环内酯类抗菌素 最佳疗程不详，可参考脑脊液PCR随访结果 OMM或OSFM的控制：丙戊酸钠 0.2-0.6 tid,WD的复发,复发在WD中较为常见，大约1/3的病人在停止治疗后会出现复发 症状复发通常在治疗终止后几周或几年发生 复发病人中神经系统的症状较为突出，而既往诊断为CNS-WD的病人最易复发 复发病人的治疗比初次发病时更难治疗，有报道病人对初次使用的抗生素产生了耐药性，复发率在以下病人中较高：单用抗生素者、抗生素不易通过血脑屏障