课件：八年制带教颈椎病.ppt

,Peking University Third Hospital,颈椎退行性疾患,北医三院骨科 2011.4,颈椎病 Cervical Spondylosis,20,40岁,教师、会计、文秘等,得病治病成为时尚,科学还没成为时尚,流行病学,内容提要,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘(intervertebral disc),Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎： 寰椎(atlas)：前弓、后弓,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎： 寰椎：前弓、后弓 特殊椎： 枢椎(axis)：齿状突,Anatomy & Physiology,颈椎的特点 颈椎：七节椎骨 六个椎间盘 特殊椎：寰椎：前弓、后弓 特殊椎：枢椎：齿状突 C2-C6：横突孔、椎动脉（Vertebral Artery）,颈椎的连接 关节（5个）： 椎间盘 钩椎关节 侧块关节（关节突关节） 脊柱功能单位（functional spine unit， FSU） 韧带： 前纵韧带 Anterior longitudinal ligament 后纵韧带 Posterior longitudinal ligament 项韧带（棘上韧带） 棘间韧带 黄韧带 Ligamentum flavum,Anatomy & Physiology,Anatomy & Physiology,运动学： 寰枕关节点头 寰枢关节转头 下颈椎颈部屈伸、 侧屈、旋转,Definition,因颈椎间盘及椎间关节 及其继发改变， 相邻的脊髓、神经根、椎动脉等组织 结构，引起相应的临床症状，称为颈椎病。,病因,发病机制,退变,压迫或刺激,病理改变对象,脊髓受压,神经根受压,神经根受压,Definition,影像学显示颈椎退变 骨赘 椎间隙狭窄 间盘突出 无临床症状者 颈椎退行性改变,发病机制,压迫 静态压迫 动态压迫 不稳定 血液循环障碍,静态压迫,椎间盘突出 骨赘（骨刺） 韧带骨化 椎管狭窄 神经受压,动态压迫,运动,外力,颈椎不稳定,动态压迫,血液循环障碍学说 Mari: 脊髓损害区与滋养血管供应区域相同 Taylor: 根动脉在椎间孔受压 脊髓缺血 MRI: T2高信号,发病机制,椎管：脊髓症状 椎间孔：神经根症状 交感神经：自主神经症状 椎动脉：椎动脉血流变化,发病机制,神经根型(Radiculopathy)：60-70% 脊髓型(Myelopathy)：12-13% 交感型：10% 椎动脉型：少见,分型（Classification）,颈椎病？ 分型？ 神经损害的部位？（上/下运动神经元损害，定位？）,Diagnosis,Diagnosis,症状 上肢放射性疼痛/麻木 步行不稳、持物不稳，下肢无力，四肢麻木 体征 一般情况（曲度、活动度、肌萎缩、压痛、步态。） 感觉：痛觉过敏、感觉减退（范围、程度） 运动：肌力、肌张力 反射：生理反射（浅反射/深反射）、病理反射 特殊体征（Eaton/Spurling test）及病理征 影像学检查（X-ray、CT、MRI） 症状、体征、影像学三者结合！,神经根型颈椎病 Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR,流行病学,各型颈椎病中发病率最高（60%70%） 人群发病率：83.2/100000 （男女）* 年龄：4050岁多发 危险因素：不明（吸烟？）,* Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain,1994,117:325335. Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A. Soft cervical disc herniation: a retrospective study of 100 cases. Acta Neurochirurgica,1993,125:115119. Kostova V, Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors. Journal of the Neurological Sciences,2001,192:1725.,致病机制,机械压迫因素 生物化学因素,机械压迫,退行性变 钩椎关节 关节突关节 椎间盘突出或脱出 病理改变：神经内水肿和缺血,钩椎关节退行性变致神经根管狭窄,关节突关节退变致神经根管狭窄,颈椎间盘突出致神经根受压,生物化学因素,提出依据 影像学检查有间盘突出或椎间孔狭窄但临床无症状 抗炎药物能使症状减轻 炎症的特征是疼痛，压迫的特征是麻木 切除的间盘组织内有肉芽组织,炎性介质,非神经源性疼痛介质： 缓激肽、组胺、乙酰胆碱、前列腺素E1和E2、白三烯、磷酯酶A2 神经源性疼痛介质 P物质、血管活性肠肽、生长抑素等 病理变化：血管-神经屏障的破坏,临床表现,颈痛（neck pain）、颈部发僵（stiffness）：常常最早，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛 上肢放射性疼痛（radiating pain）和/或麻木（numbness）：沿神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加重 患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等 以三角肌麻痹为主要表现（无力、萎缩）,临床表现,单根或多根神经根损害体征 C5：感觉：上臂外侧 运动：三角肌、肱二头肌 反射：肱二头肌腱 C6：感觉：前臂桡侧、拇指 运动：肱二头肌、伸腕肌群 反射：肱桡肌腱（桡骨膜）,临床表现,单根或多根神经根损害体征 C7：感觉：前臂背侧、中指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌 反射：肱三头肌腱 C8：感觉：前臂尺侧、环、小指 运动：肱三头肌、桡侧屈腕、伸指肌、 手内在肌群 反射：无变化,肩周炎： 肩部疼痛 肩关节活动受限 无神经根激惹症状 无神经根损害体征,鉴别诊断,肩周炎 腕管综合征： 腕以远正中神经损害 Phalen征（+） 电生理检查,鉴别诊断,肩周炎 腕管综合征 胸廓出口综合征： 臂丛神经、锁骨下血管受压 Adsons test 影像学 电生理,鉴别诊断,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,临床表现 占1015，后果最严重 脊髓损害症状： 慢性起病 四肢麻木无力、活动不灵活 胸腹部束带感 括约肌功能障碍,临床表现 锥体束征（long track sign） 肌张力增高 腱反射活跃、亢进 病理征（+）：Hoffmann，Rossolimo Babinski， Chaddock,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,文献复习,Hoffmann征判断脊髓受压的敏感性为58%， 特异性为78%。其中，Hoffmann征阳性预 测率为62%，阴性则为75%* * Glaser JA, Cure JK, Bailey KL .Cervical spinal cord compression and the Hoffmann sign. Iowa Orthopaedic Journal,2002,影像学检查： X-Ray： 退行性改变 发育性颈椎管狭窄 A/B75%,B,A,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,影像学检查： CT、MRI： 骨赘形成 椎间盘后突 黄韧带肥厚 T2高信号 压迫脊髓,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化症： Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL X-ray、CT,脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic myelopathy，CSM,2019/8/4,43,可编辑,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL),脊髓型颈椎病,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化 运动神经元病（肌萎缩性脊髓侧索硬化症） 肌萎缩、肌无力、伴肌束颤动、饮水呛咳 无感觉障碍 电生理检查,脊髓型颈椎病,鉴别诊断 颈椎后纵韧带骨化 运动神经元病 椎管内肿瘤：影像学检查,交感型颈椎病,有争议！,椎动脉型颈椎病,症状多、体征少 眩晕、头痛、头沉、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干 涩、视力变化、视物不清、眼裂变小、耳鸣、耳堵、听力下 降、恶心呕吐、腹胀腹泻、心律不齐、心动过速、多汗。 影像学检查：X-ray、CT和MRI无指征,椎动脉的解剖,颈段：起源于锁骨下动脉,从颈6横突上升 椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走 枕段：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔 颅内段：两侧椎动脉会合成为椎-基底动脉主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液,诊断,X-ray： 颈椎钩椎关节增生(Lushca关节) 颈椎节段不稳(过伸过屈片),诊断性治疗,高位硬膜外封闭 颈交感神经节封闭,辅助诊断,MRA、椎动脉造影、椎动脉动力位B超,颈性眩晕要与其他多科的眩晕相鉴别 重点鉴别: 美尼尔氏病 内耳、前庭功能障碍 脑血管病 青光眼 药物性眩晕 交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病属于“排除诊断”,鉴别诊断,Treatment,非手术治疗 Conservative treatment 休息 牵引 颈部制动 按摩 理疗 药物,适应征（indication）：绝大多数的CSR、交感型颈椎病，椎动脉型颈椎病,Treatment,手术治疗 前路（Anterior）： 椎间盘切除（Discectomy）或椎体次全切除（Corpectomy ） +椎体间植骨融合（Fusion） 人工椎间盘置换术（artificial disc replacement） 后路（Posterior）： 椎管扩大成形术（Laminoplasty）：单开门、双开门 椎扳切除术 一期前后路联合手术,手术目的,充分减压 恢复颈椎生理曲度 重建颈椎的稳定,手术指征（indication）,脊髓型一旦确诊应当积极手术 其他各型出现以下情形者考虑手术： -保守治疗无效或反复发作 -症状明显并严重影响患者生活和工 作 -出现严重的神经根损害,术式选择标准,前路减压+椎体间植骨 1或2个节段的椎间盘突出 1或2个节段退变性颈椎管狭窄 孤立型后纵韧带骨化 颈椎后凸畸形或明显的节段性不稳定,ACDF,术式选择标准,后路椎管扩大成形术（单开门、双开门） 发育性颈椎管狭窄 多节段退变性颈椎管狭窄 OPLL,双开门椎管扩大成形术,术式选择标准,一期前后路联合手术 脊髓多节段受压，尤其为腹背均受压，如发育性椎管狭窄 前方压迫椎管内侵占率大于50% 优劣 优点：最大限度地解除脊髓压迫 缺点：手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验 方法 先行后路减压，增加脊髓的有效空间 再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险,手术带来的问题,颈椎运动功能的影响 -前路短节段（1-2）整体平均减少14.62 -前路多节段（3-4）整体平均减少29.22 （59例，10年随访） -后路C3-7单开门整体平均减少6.8 （52例，3年随访）,手术带来的问题（2）,前路手术 相邻节段退变加快，整个脊柱矢状面平衡的紊乱。 颈椎前路融合术后10年内约1/4的患者因相邻节段退变出现症状（A.S.Hilibrand JBJS,81-A(4):519-528,1999） 椎间隙过度撑开 后路手术 轴性症状,解决之尝试,非融合技术人工椎间盘置换 改良后路术式 “锚定法”改良后路单开门椎管成形术 保留后方肌肉韧带复合体椎管成形术 微创手术 经皮穿刺颈椎间盘髓核减压技术 经内窥镜颈椎间盘切除与椎体间融合技术,人工椎间盘置换术,适应征： Soft disc 退变轻：椎间高度、钩椎关节 无不稳定 无OPLL 活动度良好 年龄轻 CSR/CSM 排除其他疾患,颈椎病的手术治疗,颈椎手术并发症-前路手术,脊髓损伤、瘫痪加重 硬膜损伤、脑脊液漏 伤口内血肿、窒息 喉上神经损伤 椎动脉损伤 吞咽困难、咽部异物感、疼痛或烧灼感 内固定物及植骨块脱出、松动 植骨不愈合 取骨区并发症：疼痛、感染 食道损伤、食道瘘,颈椎手术并发症-后路手术,脊髓损伤、瘫痪加重 硬膜损伤、脑脊液漏 C5神经根麻痹（C5 Palsy） 硬膜外血肿形成 轴性症状（Axial pain）,治疗,患者，女性，47岁。颈痛伴左上肢放射痛1周