课件：妇科腔镜手术ppt.ppt

1,妇科腔镜手术的护理配合,山西医科大学第二医院 平毅,2,3,腹腔镜手术在妇科中的应用现状,1、腹腔镜手术是借助摄像系统、 光源及器械进行操作的手术方 式，是外科手术的革命； 2、1947年Palmer首次将腹腔镜应 用于妇科临床； 3、1972年Phillips成立了美国妇 科腹腔镜协会(AAGL),从70年代 末起，开始了妇科手术的新纪 元。,4,腹腔镜手术的优点,1、腹腔镜手术切口小、损 伤小、出血少、病人痛 苦少、手术效果好、术 后恢复快 2、腹腔镜的开展提高了临 床的诊断技术、减少开 腹手术的机会，减少病 人的痛苦 3、腹腔镜手术已经用于早 期恶性肿瘤的治疗中,5,腹腔镜在妇科急诊中的应用,1、宫外孕、黄体破裂、急性盆 腔炎及盆腔脓肿、卵巢囊肿 扭转等 2、目前认为对妇科急症腹腔镜 手术的实施率是衡量一个单 位腹腔镜手术开展程度的指 标之一 3、标志着腹腔镜手术的基本概 念，也是其普及尺度的表现,6,腹腔镜在卵巢良性肿瘤中的应用,1、良性肿瘤主要是卵巢单纯 囊肿、良性成熟畸胎瘤、 卵巢冠囊肿等 2、腹腔镜手术是卵巢良性肿 瘤的首选方式，可以完成 腹腔镜下囊肿剥离或附件 切除,7,腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用,1、腹腔镜是子宫内膜异位症诊 断的金标准，是rAFS（美国 生殖学会）分期的依据，是 最好的治疗途径 2、无论是腹膜型或卵巢型都可 以通过腹腔镜手术达到减灭 病灶、减轻疼痛、改善生育 和减少复发的目的,8,腹腔镜在慢性盆腔疼痛中的应用,1、慢性盆腔疼痛是由多种原因导 致的常见症状，腹腔镜是明确 诊断的最好方法 2、通过镜下处理（如分离粘连、 切除病变），80%的患者疼痛可 以得到缓解 3、对于子宫内膜异位症引起的慢 性盆腔痛还可以在镜下施行子宫 骶骨韧带切断术或骶前神经切除 术，能够达到70%的缓解率,9,腹腔镜在不孕症中的应用,1、腹腔镜侧重于输卵管因素与子宫因素所导致的不孕症 2、可以行输卵管通液试验，直视下确定输卵管是否通畅 3、可以行分离粘连、输卵管造口术、输卵管伞端成形术、输卵管切除术及卵巢电凝穿刺打孔术等,10,腹腔镜下子宫手术,1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 2、腹腔镜下子宫全切术 3、腹腔镜辅助阴式子宫全切术,11,腹腔镜下恶性肿瘤的治疗,1、宫颈癌的镜下治疗 2、子宫内膜癌的治疗 3、早期卵巢癌的确定分期手术,12,13,在腹腔镜操作时，病人的安全是第一位 腹腔镜手术无疑是外科技术的革命，但它 是重要有益于病人，而不是作为医生本领 的炫耀 加强腹腔镜手术前后的护理，可预防并发 症的发生,14,（一）术前护理,1.腹部皮肤准备 同常规开腹手术 特别注意脐部清洁，可用汽油或乙醇擦洗脐孔， 如脐孔有感染应先治疗 清洗脐孔时不可过度用力，以免擦伤组织 如发现脐孔感染，可局部应用碘仿，待炎症消退 后再考虑手术 如有皮肤过敏性斑疹，应治疗后再进行手术,15,（一）术前护理,2. 阴道准备 手术前2d每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1次/天 必要时阴道内置抗菌药物 开始手术前再用5%碘仿擦洗阴道 如合并有阴道感染，如真菌性阴道炎，滴虫性阴 道炎等，必须治疗后再进行,16,（一）术前护理,3. 胃肠道准备 手术前晚予2%肥皂水灌肠1次 晚上10点以后禁食 手术当日清晨清洁灌肠 必要时，插胃管，防止胃肠胀气,17,（一）术前护理,4. 放置尿管：一般腹腔手术均应在术前30分钟留 置尿管，并接引流袋持续开放以便麻醉中观察 尿量； 5. 其他准备 子宫手术者如已上环，术前必须取环 有性生活者手术时放置举宫器,18,（二）术中护理 头低脚高膀胱截石位的护理,1.以锁骨为支点，放置双肩托，肩托与肩部接触处用 凝胶垫保护，随时注意肩托的稳固性。肩托与肩部 接触处要松紧适宜，以容纳一指为佳，以便头低脚 高位后，患者身体自然向头侧倾倒（随意性）；,19,（二）术中护理 头低脚高膀胱截石位的护理,2.患者在平卧位清醒状态下，将双腿放置于腿架上，腘窝处紧贴腿板近 侧弧形处，足尖下垂510（病人自然屈曲的 高度），询问病人自感很舒服。,20,（二）术中护理 患者麻醉后的护理,头低脚高不能超过30； 全麻状态下眼睑闭合的患者：在眼部盖纱布块，防 止充血的眼结膜干燥； 眼球外露，眼睑不能闭合的患者：巡回护士辅助使 眼睑闭合后盖纱布块，并用输液贴或胶布固定； 头低脚高位后在头颈部下方放置凝胶垫或软垫，厚 度与肩部平齐，可使头部适当抬高。,21,（三）术后护理,1. 严密监测生命体征：（腹腔镜手术是在二氧化 碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出 现高碳酸血症、血流动力学的改变）监测血压、 脉搏、呼吸；给予低流量吸氧； 2. 体位护理：麻醉未清醒时应去枕平卧，清醒后 可进行四肢的活动，可避免静脉血栓形成；,22,（三）术后护理,3.腹部切口的护理：观察手术切口敷料有无渗血渗液；术后出现咳嗽咳可用双手压住腹部或用腹带减少腹压、切口张力，预防大网膜从脐部切口膨出及减轻伤口疼痛； 4.饮食护理：一般术后6h即可进半流质饮食但应禁奶、糖等胀气食物；二氧化碳气腹导致胃粘膜血流灌注不足，术后可给予胃黏膜保护剂； 5.疼痛护理：取舒适体位，分散注意力等方法多可缓解疼痛。,23,我院自2012年6月2012年12月初，共实施886例妇科腹腔镜手术，其中4例手术患者均在术后24小时内出现了不同程度的臂丛神经损伤导致肢体运动障碍，1例耳大神经被压迫轻度损伤，造成术后颌面部酸痛肿胀。,24,（四）与妇科腹腔镜手术体位有关的并发症,1. 肩部疼痛 2. 腓总神经，坐骨神经和股神经损伤 3. 眼结膜充血 4. 下肢静脉血栓形成 5. 直立性低血压 6. 低氧血症和高碳酸血症,25,1、肩部疼痛,病因分析： 一般以右肩多见。多发生在术后12天，一般35天自然消失。由于头低脚高体位使腹腔内液体及C02气体集聚于上腹部，刺激了膈肌及膈神经，导致术后患者肩部酸痛； 头低脚高截石位时，患者身体重力向头侧集中在肩部与肩托上，如果手术时间过长，可造成肩部疼痛，严重者可造成肩部损伤。,26,1、肩部疼痛,护理对策： 安放截石位时，放置双肩托，肩托与肩部皮肤 接触处用凝胶垫保护，并松紧适宜，以容纳一 指为佳； 床头不可过低（30），尽量减轻身体向头 侧的重力。 手术操作完成后，先尽量吸尽腹腔内CO2气体 和液体，再改变体位至水平位。 手术结束去掉肩托后，轻揉肩部受压处12分 钟，缓解肩部受压情况。,27,2、腓总神经，坐骨神经和股神经损伤,病因分析： 手术时间过长，腘窝处处于高度受压状态。 腘窝处悬空，助于配合手术时无意识地压迫膝关节处，使膝关节受压力时间过长，造成腓总神经损伤和股神经损伤； 腿架过高，牵拉膝关节部时间过长；约束带过紧，小腿制动时间过长可造成腓总神经损伤。截石位时两腿之间的角度超过120； 截石位时，髋关节过度牵拉、外展、外旋可致坐骨神经和股神经损伤。,28,2、腓总神经，坐骨神经和股神经损伤,护理对策： 腘窝处垫凝胶垫保护。术中随时观察膝关节部受压情况，及时提醒大夫勿用力压此处。腿架的高度以病人腿自然屈曲的高度为宜。捆挷腿带时松紧适宜，以容纳一指为佳；摆放体位时，两腿之间的角度不能超过120。,29,3、眼结膜充血,病因分析： 术中头低脚高位后，血液由于重力作用淤积于身体低垂部位，循环不畅，使眼结膜充血、水肿。 护理对策： 头低脚高不能超过30； 眼睑闭合的患者：在眼部盖纱布块； 眼球外露，眼睑不能闭合的患者：使眼睑闭 合后盖纱布块，并用输液贴或胶布固定。 头低脚高位后在头颈部下方放置凝胶垫或软 垫，厚度与肩部平齐，可使头部适当抬高。,30,4、下肢深静脉血栓形成,病因分析： 腘窝长时间受压，肢体制动，压迫腘动脉和静脉引起下肢静脉回流滞缓，造成血管内膜损伤形成血栓； CO2气腹压力对盆腔血管的压力导致下肢静脉回流阻力增大，静脉内压增高，血管内皮发生微撕裂，胶原蛋白暴露，诱发凝血过程。,31,4、下肢深静脉血栓形成,护理对策： 腘腿部使用约束带时，松紧适宜，术中随时观察肢体受压情况，及时提醒助手不要将双手或身体压在患者腿上。 双腿恢复平卧位后，轻拍或按揉双腿各部位12分钟，特别是腘窝处要多揉几下，以促进下肢血液循环。,32,5、直立性低血压,病因分析： 术中头低脚高截石位，腹内压增高，膈肌抬高，全身循环血容量降低，引起直立性低血压 。 护理对策： 术前调节头低脚高位时，应缓慢进行，不可 过快。 术后放平双腿时，应逐侧回放，不可同时 放平双下肢。 对放平后的双腿轻拍或按揉12分钟，以促 进血液循环。 在手术允许的情况下，尽量抬高头部,33,6、低氧血症和高碳酸血症,病因分析： CO2气体经腹吸收入血致高碳酸血症； 术中头低脚高位，腹腔内压致膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，通气和换气功能失调。 护理对策： 术中注意气腹压力不可过大； 头低脚高位时，床体倾斜角度不能超过30 。,34,通过对妇科腹腔镜手术患者体位安放及并发症的循证分析，体会到手术体位的安放要按人体力学的要求，遵循“正确、舒适、安全”三要求原则的重要性,35,宫腔镜在妇科中的应用现状,宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查（hysteroscopy）术。,36,宫腔镜的应用目前主要有诊断性宫腔镜和治疗性宫腔镜 诊断性宫腔镜可用于： 异常子宫出血； 绝经后子宫出血，诊刮阴性者；子宫内膜癌排 除者； 不孕症，反复流产，怀疑宫腔粘连、子宫畸形及宫颈管异常； 超声检查或子宫输卵管碘油造影发现的宫腔异常；,37,阴道脱落细胞检查发现不能用宫颈来源解释的癌细胞或可疑癌细胞； 子宫内膜增生的诊断及随访； 性交后实验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动剪子； 宫腔镜手术前常规。,38,治疗性宫腔镜可用于： 宫腔内异物，如嵌顿性节育环、流产残留等； 子宫内膜息肉。诊刮时，有可能被遗漏，可在宫腔镜直视下行子宫内膜息肉切除； 子宫粘膜下肌瘤； 子宫腔粘连； 子宫纵膈； 子宫内膜病变或需要在井下行子宫内膜切除； 输卵管阻塞，输卵管插管通液、注药； 宫腔镜引导下行输卵管绝育术。,39,使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非它的作用 学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症,40,并发症的发生率及顺位的变化,12% (1995) 3% (2007) TURP: 减少和减轻 深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响 用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世 子宫穿孔: 第一位 子宫出血: 第二位 手术类型 TCRA: 4.48% TCRM / TCRS次之 远期并发症: TCRE,41,术中并发症:子宫穿孔的高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史 子宫屈度过大 宫腔过小,经验不足 对设备不熟悉 缺乏解剖知识和技巧 扩宫力量过强 宫内视野不清 缺乏B超监护,2019/8/4,42,可编辑,43,一、子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清 宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜 B超: 子宫周围有游离液体 见灌流液大量翻滚涌入腹腔 腹腔镜: 浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面 大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官: 体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,44,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察 子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查 穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合,45,子宫穿孔的预防,宫颈预处理： 宫颈扩张棒 米索前列醇,B超 / 腹腔镜监护： 宫深6cm 宫颈狭窄 子宫中隔 宫腔粘连 剖腹产史,操作技巧： 视野不清不通电 TCRE每部位切一刀 EA通电 +循轴滚动 TCRM：药物预处理,46,B超子宫周围见液体发现穿孔,46,47,子宫穿孔的B超声所见,47,48,假道,48,49,LS监护TCR子宫穿孔,49,50,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤 肠管损伤最为常见 术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查 宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂,51,二、术中出血,小静脉出血: 创面渗血 70mmHg的宫内压即可止血 缓慢降低宫内压力，看清出血点 4060W的凝固电流电凝止血,52,术中出血,大静脉出血： 量多但无波动 球囊导尿管止血 注水1050ml 压迫宫腔h,53,术中出血,动脉出血： 需立即放置注水球囊压迫止血 应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备 血压突然下降 紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法,54,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。 子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支 有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,55,术中出血,血管层位于粘膜下56mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间 切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易控制,56,术中出血的高危因素,子宫穿孔 动静脉瘘 植入胎盘 宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 凝血功能障碍等,57,减少术中出血的对策,术前药物预处理 术中缩宫素、止血剂 联合腹腔镜监护 预防性子宫动脉阻断术,58,三、 TURP综合征,单极(第一代) TCR 使用非电解质灌流液，大量吸收: 体液超负荷 稀释性低钠血症 首先表现心率缓慢和血压增高 然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡 诊治不及时，继而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡,59,TURP综合征的处理,血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg 限制液体入量 每4小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止 血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,60,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重 指人的体液总量占体重的52 举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为： 所需补钠量（142mmol/L125 mmol/L）5260 = 530.4mmol/L。 每1ml 5氯化钠溶液含钠离子0.85mmol 所需5氯化钠530.40.85 = 624ml,61,补给钠量的方法,开始先补给总量的1/3或1/2 再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充 切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。,62,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理 术中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平 避免切除过多的子宫肌层组织 手术时间不超过1 h 手术达30min静推速尿20mg 严密监测灌流液差值，达10002000ml尽快结束手术 检测血中电解质浓度。 Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。,63,四、气体栓塞的死亡率,1997年Brooks收集全球气体栓塞13例报道，9例死亡（69.23%） 21世纪美国、台湾和丹麦 报道4例，均经抢救存活,64,五、感染,发生率0.3%3% 个例报道：,输卵管积水 宫腔积脓 输卵管卵巢脓肿 宫旁及圆韧带脓肿 严重盆腔感染,盆腔脓肿 肝脓肿 腹膜炎 菌血症 中毒性休克,有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素,65,六、晚期并发症,EA术 术后宫内瘢痕形成和挛缩: 宫腔粘连、积血 经血倒流、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 月经过多子宫切除张力性尿失禁（24% : 14%） 子宫内膜癌的延迟诊断 妊娠及产科并发症,66,妊娠及产科并发症,EA术后妊娠70例，并发症31例 妊娠中期大出血 早产率 胎盘粘连 先露异常 71%剖宫产 围产儿死亡,宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形 第2产程子宫破裂 产妇死亡,67,TCRS + A的远期并发症,TCRS+TCRA 1980-2006Medline/EMBASE文献： 宫腔镜术后妊娠子宫破裂 TCRSTCRA16例（89%） 妊娠时间：16m（1m-5yr） 破裂时间：19-41孕周 死亡：4例胎儿，1例产妇 Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070,68,子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征PASS,定义：绝育后TCRE，残存有功能内膜，输卵管积血。 症状：周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散,69,子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征PASS,检查所见： 宫腔镜见明显的内膜瘢痕 腹腔镜见一侧或双侧输