课件：帕金森病的治疗方法——四军医大学唐都医院神经外科王学廉.ppt

帕金森病的治疗方法,第四军医大学唐都医院神经外科 王学廉,帕金森病概况,是一种中、老年人常见的神经退行性疾病,主要表现 为患者动作缓慢，手脚或身体其它部分的震颤，身 体失去柔软性，变得僵硬； 1871年，英国医生詹姆士.帕金森第一次描述了这 种疾病，故被命名为帕金森病； James ParkinsonEassy on the Shaking Palsy； 我国中医早在黄帝内经中就有记载；孙一奎在赤 水玄珠（1584年）中记载 “颤振症：颤振者，人病手 足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风 之象也”。 从1997年开始，世界卫生组织将帕金森医生的生日4 月11日确定为“世界帕金森病日” 。,帕金森病现状,发病率高,病程长，症状复杂多样,病因不清楚,诊断难,治疗难,发病率高,帕金森病发病率在所有神经退行性疾病中排名第二 仅次于老年性痴呆； 我国60岁以上人群中发病率约为1.7%； 世界帕金森病患者400万，我国帕金森病患者200万 世界帕金森病患者半数在中国； 每年新发10万例,病因不清楚,目前认为与环境因素、遗传因素和老龄化因素相关，但三 者相互作用的分子病理机制仍不十分清楚，需要进一步研究,1)环境因素：上世纪80年代初，发现多巴胺神经毒素(如MPP+)在人和 动物模型中可引起帕金森病症状；90年代发现除草剂和杀虫剂如百草 枯（Paraquat）、鱼藤酮（Rotenone）、代森锰（Maneb）等与帕金森 病发病紧密关联；,2) 遗传因素：大多数帕金森病患者是散发的，但10-15%的帕金森病患者有 家族史。研究发现，少数家族性帕金森病患者与alpha-synuclein基因的突 变有关，证明了遗传因素在帕金森病发病中的重要作用。到目前为止,已定 位了15个帕金森病相关基因位点，鉴定了10个致病基因，包括：alpha- synuclein， parkin，PINK1，DJ-1，LRRK2，ATP13A2，FBXO7，PLA2G6， UCHL-1，HtrA2和GIGYF2。这些基因突变有的导致帕金森病发生，有的与疾 病易感性相关;,帕金森综合症往往有明确的病因,常见以下几类： (1)中毒：煤气中毒； (2)感染：甲型脑炎； (3)药物：抗精神病药物（吩噻嗪类，丁酰类） (4)脑动脉硬化：脑干、基底节多个小的脑梗死灶 . . . .,帕金森病的病理改变,位于中脑部位“黑质”中的细胞发生病理性改变，多巴 胺合成减少，抑制乙酰胆碱功能降低，乙酰胆碱兴奋作用相 对增强,两者失衡结果便出现帕金森病症状。,黑质变淡,正常人,帕金森病病人,帕金森病影响寿命吗 ？,帕金森病本身不是一种致命的疾 病，一般不影响寿命； 如果患者没有得到及时和合理的 治疗，很容易导致身体机能下降 ，甚至生活不能自理，最后出现 各种并发症，如肺炎、泌尿系感 染、骨折等，从而严重影响患者 的生活质量。,症状复杂多样,震颤 僵直 运动迟缓 姿势及平衡障碍,认知障碍 抑郁 疼痛 嗅觉缺失 睡眠障碍 植物神经功能紊乱,非运动障碍症状 （次要症状）,运动障碍症状（主要症状）,帕金森病常见症状,帕金森病常见症状,帕金森病常见症状,帕金森病常见症状,19世纪 20世纪40年代 无医可治 20世纪40年代起 非精确手术（开颅手术） （有效，并发症严重） 1968年左旋多巴问世 药物治疗时代 （短期有效，长期副作用大） 20世纪90年代 立体定向手术（微创手术） （有效，仍有并发症） 20世纪末 精确立体定向手术 （对非运动症状疗效差） 21世纪 药物 +手术（ 综合治疗） （全面提高生命质量）,历经六个重要阶段,治疗难,帕金森病治疗目的,到目前为止，人类并不能阻止帕金森病的病理进程和治愈该病； 治疗的目的在于缓解、改善症状，提高患者生存质量。,1997年，国内最先引进微电极导向技术 1999年，创立了“微电极边界定位法” 1999年，国内率先实施脑起搏器植入手术中心之一 2002年，首次提出帕金森病治疗的新模式,唐都医院神经外科的贡献,关注患者情绪,1,精确调整药物,2,适时高精度定向手术,3,专业的康复训练,4,帕金森病4S治疗新模式,以提高患者生命质量为核心,药物治疗 ？,替代多巴胺：左旋多巴； 美多巴（复方左旋多巴）：左旋多巴+苄丝肼 增强多巴胺能作用：1）多巴胺受体激动剂 森福罗 泰舒达 溴隐亭 2）多巴脱羧酶抑制剂 卡比多巴 息宁（卡左双多巴控释片 ）：左旋多巴+卡比多巴 抗胆碱能药物： 安坦 其他 ：1）COMT 抑制剂 珂丹 2）抗病毒药 金刚烷胺,药物治疗原则,长期服药、控制症状； 对证用药、辨证加减； 最小剂量、最佳效果； 权衡利弊、联合用药；,帕金森病患者对左旋多巴的反应分五个阶段：,第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久； 第二阶段：药效减退； 第三阶段：影响睡眠,有“晨僵”现象,可能有脚的痉 挛或肌张力异常,通常在症状严重的一侧； 第四阶段： 剂末现象； 第五阶段： 频繁发生药效减退，出现开关及剂末现 象，并伴有明显的“异动症”; 一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。,帕金森病非运动症状的药物治疗,便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用 胃肠道不适：多潘立酮（吗丁啉）：可能有用 尿频尿急:托特罗定：尚难确定 流涎：BTX-A/B:临床有用 帕金森病精神症状：氯氮平：临床有用 喹硫平：尚难以确定 奥氮平：无用 帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三环类抗抑郁药：可能有效或证据不足 5-HT再摄取抑制剂;均为证据不足 多奈哌齐、加兰他敏、美金刚：证据不足,2019/8/6,21,可编辑,我适合接受手术治疗吗？,原发性帕金森病 服用左旋多巴曾经有良好疗效 药物疗效已逐渐下降或出现副作用 疾病已开始影响正常工作和生活 符合上述标准，曾经接受过其他立体定 向手术的病人 病人及其家庭对手术期望值的理解,手术治疗 ？,脑起搏器手术治疗(DBS)； 立体定向毁损手术；,什么是脑起搏器手术？,又叫脑深部电刺激术，通过植入体内的脉冲发生器，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而控制帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力。,脑起搏器的优越性，为什么毁损手术逐渐废弃？,不毁损，对脑内核团的结构可达到“无创“， 可行双侧手术； 可逆，可调节，术后可根据病情变化和副反应 程度，通过皮下脉冲发生器实施可逆性调节， 调整改变刺激参数的方式来获得长期疗效，减 少并发症；,脑起搏器的突出优点,疗效持续时间长、可逆、可调节， 双侧手术安全。,脑起搏器的组成,植入电极,延伸导线,脉冲发生器,脑起搏器手术的过程,医生检查、评估,医生谈话,脑起搏治疗,固定头架,MRI/CT检查,术中测试,电极植入,术后程控,术后评估,正常工作、生活,脑起搏器治疗帕金森病的进展,脑起搏器手术后需要还是不需要药物治疗?,脑起搏器术后清醒即可给予抗帕金森病药物治疗； 术后初始用药按术前方案； 术后一月即可减少服药数量及种类，大多数在术后 三个月-半年进行药物调整； 脑起搏器术后左旋多巴日等效当量减少20%-70%；