课件：熊燕急性肾衰竭课件.ppt

概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,急性肾衰竭,概 述,定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征,广义急性肾衰竭： 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN）,分类,、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克),病 因,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭,、肾性急性肾衰竭常见病因及 占肾性的,急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,、肾后性急性肾衰竭,急性肾小管坏死的发病机制,（一）肾血流动力学异常 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍 （三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,发病机制,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,ATN 病理改变肉眼观：,病 理,ATN 病理改变光镜：,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞,(一) 起始期,遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,临床表现,典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 维持期,少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,消化系统 恶心，呕吐 呼吸系统 呼吸困难，憋气 循环系统 高血压，心力衰竭 神经系统 意识障碍，抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达,、临床表现,（1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷,、代谢紊乱,体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生,（2）代谢性酸中毒,少尿期最严重的并发症,少尿期一周内主要死因 钾排出减少 组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中 毒、钾从细胞内释出 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,（3）高钾血症,肾排水减少 ADH分泌增多 体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留 治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,（4）水中毒,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,(三) 恢复期,多尿的可能机制,肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,2019/8/6,21,可编辑,（一）血液检查,轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 血清钾5.5mmol/L 血pH 值7.35 血碳酸氢根20mmol/L,实验室检查,尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,急性肾衰竭诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小时内血肌酐值相对增加25%100%,诊断与鉴别诊断,急性肾小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查,（一）ATN与肾前性少尿鉴别,鉴别诊断,诊断指标 肾前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和X线检查等可帮助确诊,（三）ATN与其他肾性ARF鉴别 肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等,积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤,治 疗,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量 内生水量 估算：进液量尿量ml,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症,血钾6.5mmolL l0葡萄糖酸钙 10ml 稀释后 IV 5碳酸氢钠 100ml iv drip 50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂 透析,（五）代谢性酸中毒,当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴 严重酸中毒，应立即透析,（六）感染,尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量,（七）心力衰竭,患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,（八）透析疗法,透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（）,紧急透析指征：,药物不能控制的高血钾(6.5mmol/