课件：如何写好住院病历.pptx

如何写好住院病历,2018年12月,如何写好病历？,一、学好专业知识 二、严格落实医疗核心制度 三、认真负责管理病人 四、熟悉医疗规范 五、熟悉医保规定,关于病历书写及质控标准,一、首页部分 考核标准有10条 重点：完整-不能有空项 规范-1.诊断：名称规范、排列合理 2.打印排版规范 3.身份证与出生年月一致 4.婚姻状况属实。,关于病历书写及质控标准,二、入院志部分 考核标准有25条 重点：（一）主诉：简练、准确 （二）现病史： 1.包含内容：主症特点（诱因、时间、程度、性质、伴随症状等）、病情演变、就诊治疗情况、是否加重、简要系统回顾、一般情况等。 2.关于阴性症状的说明（症状特点+系统回顾）。 *现病史是病历中最核心的内容，表示医生对疾病的初步认识、思考和关注。,关于病历书写及质控标准,二、入院志部分 重点：（三）主诉和现病史的逻辑一致性。 主诉、现病史和主要治疗措施必须统一 （四）既往史：既往，与现在病情无关的既往，通常为1年以上，也可以是数天。 （五）个人史、月经生育史、家族史：要求如实规范。,关于病历书写及质控标准,二、入院志部分 重点：（六）体格检查： 1.关注呼吸和体重； 2.阳性体征一定要详细、具体； 3.注意男性无需“双侧乳房对称” 4.专科情况必须专科化，包括内科系统和外科系统，中医科暂不要求。,关于病历书写及质控标准,二、入院志部分 重点：（七）辅助检查：表明检查时间和医院。 （八）初步诊断和最后诊断： 1.关于儿科的诊断，有必要时必须做出最后诊断。 2.最后诊断的名称规范、排列顺序以及时间签点；必要时增加补充诊断。,关于病历书写及质控标准,三、首次病程记录考核标准只有2条，但绝不能简单当成是复制住院记录 重点：1.诊断依据：总结不复制 2.鉴别诊断2个以上，疑难重症应写3个以上；外伤病人也要写。 3.诊疗方案：与临床路径一致 与实际执行的医嘱一致,2019/8/7,9,可编辑,关于病历书写及质控标准,三、日常病程记录 考核标准有36条 （一）主治医师或代主治医师查房记录： 1.内容重点是确认诊断、安排进一步检查和治疗方案，告知病情等内容。 2.格式必须明确姓名和职称。 3.48小时内完成，每周至少一次；实际作为患者住院次日的病程记录。,关于病历书写及质控标准,三、日常病程记录 （二）副主任医师/主任医师/科主任查房记录：1.内容重点是分析病区演变/转归；2.修订补充完善诊断和治疗方案；3.安排会诊、远程会诊意见；4.主要疾病目前指南要求或最佳治疗方式等；5.规范要求每周1次，医院无统一要求，按照实际查房的情况写；要求是：必须有，疑难危重病每周不能少于1次。,关于病历书写及质控标准,三、日常病程记录 （三）日常病程记录：重点是病情演变、会诊意见、安排复查、治疗调整等情况。 （四）出院前病程记录：对治疗效果简单回顾小结，说明出院理由（病情好转、上级安排、患者要求等），请示上级医师的意见等。也可以直接记录为查房记录。,关于病历书写及质控标准,（五）特殊病程记录： 1.输血记录； 2.特殊穿刺记录 3.危急值记录； 4.手术记录和手术后的记录 5.各种病例讨论； 6.阶段小结 7.转出/入记录 8.24小时出入院记录（重点详细记录处置和病情演变过程） 9.抢救记录等,关于病历书写及质控标准,四.出院/死亡小结：格式规范，要与出院证明一致，重点在于出院医嘱。 五.辅助检查考核标准有5条 六.知情同意书考核标准有7条 要求：内容要完整，告知要及时，绝不仿写患方的签名！ 七.总体要求：排版、错别字、修改等。考核标准有10条,关于病历书写及质控标准,乙级病历：10条占一条即可 重点：缺主要诊断相关的依据； 非主治医师或上级医师签名确认的手术方案 危重症病人缺少查房记录 缺关键的病情告知书统一签字 模仿或代替他人签