课件：季度护理查房.ppt

2012年第二季度护理查房,组织部门：护理部 所在查房科室：八病区普外科 时间：2012年6月15日,病例简要介绍,患者：尹建怀 男 59岁 患食管中段癌于2012年5月26日入住我院八病区，于2012年5月28日入手术室行食管癌根治术，术后入住ICU，于5月30日转回八病区，经过八病区、手术室、ICU三个科室的医护共同努力，通力合作，该患者于2012年6月12日出院，本次查房以回顾性查房的形式来实施。,本次查房目的,通过本次查房我们大家对食管癌这个疾病的相关知识更为熟悉 共同学习和分享普外科对该患者提出的护理问题及采取的护理措施,本次查房目的,对胸科手术的术前准备、术中配合、病情观察及一般护理措施等方面的内容更为清晰 寻找出该患者主要的护理问题及要采取的护理措施,本次查房目的,指出在护理该患者过程中存在的不足 使大家在本次查房中得到启发，将相关的知识、经验、不足、思路用在自己的工作中，提升护理水平、提高护理质量。,八病区戴静护士长汇报病史及护理问题及护理措施,病史介绍,38床尹建怀 男 58岁 因进食哽噎感一月伴进食稍硬食物胸骨后有灼痛感于5月23到我院消化科门诊就诊，经胃镜检查，病理检验，结果显示鳞状细胞癌伴坏死，于5月26入住我科，入院时神志清楚，精神稍差，无胸闷 心慌 声嘶等症状 二便正常，测T36.2 P78 R20 BP142/75 ，协助做好血常规 、凝血四项、 生化 、心电图 彩超、CT等检查，遵医嘱予以抗炎 保胃 维生素等治疗，给予高热量 高蛋白 高维生素营养易消化饮食，向家属及病人告知手术的相关事宜 并做好心理护理,病史介绍,5月28日08:00时在全麻下行食管癌根治术术后转入ICU进行监护、治疗， 于5月30 10:00转入我科，转入时神清，精神差，皮肤黏膜完好，妥善安置体位，予以心电监测，示P76 R21 BP127/79 SPO2 97 节律平稳 持续3L/MIN氧气吸入,妥善固定各管道，胸带外固定良好，并瞩其禁食禁饮，遵医嘱予以抗炎 保胃 营养等治疗， 于5月31号 08：00停一级护理改为二级护理 停心电监测及氧气吸入观无胸闷及呼吸困难症状； 拔除尿管， 于10：25小便自解,病史介绍,6月3拔除胸引管，观患者无胸闷及呼吸困难， 6月4拔除胃管 观患者无腹胀腹痛， 6月5号晨瞩其少量饮水无腹胀腹痛后瞩其流质饮食 6月11停流质改半流质， 6月12出院。,病史介绍,针对病人术前术后的整个住院治疗过程，提出如下护理问题并采取相应的护理措施供各位共同讨论，不足之处请各位护士长及护士予以补充,术前护理问题及措施：,05-26 P1 恐惧 与环境陌生及担心手术有关 创造良好的住院环境 病室保持整洁安静舒适 向患者介绍手术相关知识，告知其手术的重要性，并介绍手术成功的病例，增强其战胜疾病的信心 给病人言语或非言语的安慰，指导家人多与其交谈，给其心理支持 05-27 O 患者情绪平稳，能配合护理及治疗,术前护理问题及措施,05-26 P2 知识缺乏 与缺乏该疾病的相关知识有关 向病人介绍该疾病的发生发展及预后情况 向病人讲解手术及麻醉的相关知识与注意事项 向病人讲解留置各管道的作用及重要性，瞩其配合 告知其合理饮食的重要性 向病人家属交代各项检查的目的、方法 告知患者保证良好的睡眠利于疾病的康复 5.27 O 患者了解该疾病的相关知识,术前护理问题及措施,05-26 p3 营养失调低于机体需要量 与肿瘤消耗及食管癌导致进食过少有关 评估营养失调的程度，抽查血常规+生化，检查血色素及蛋白是否正常，检查病人的皮肤黏膜有无弹性、肱围等，病人总蛋白及白蛋白均在正常范围内 制定饮食计划，指导患者进食高蛋白 高维生素 营养易消化饮食，如早晨喝牛奶中午喝骨头汤，鱼汤晚餐喝稀饭等 少量多餐 保持大便通畅。 遵医嘱静脉补充维生素 05-27 O 患者各项生化指标正常，皮肤弹性好,术后护理问题及措施：,05-30 P4 疼痛 与手术创伤及留置各管道有关 评估疼痛的原因 保持病室安静，遵医嘱予吗啡泵入，减轻疼痛利于患者休息 协助患者取半卧位使患者舒适，以缓解腹壁张力，减轻疼痛 予以胸带外固定，指导患者咳嗽时用手按压伤口 与病人交流分散病人注意力 给其心理安慰 06-01 O 停止吗啡泵人，安静状态下无痛感，睡眠好,术后护理问题及措施,0531 P5 清理呼吸道低效 与术后害怕咳痰时引起切口疼痛有关 教会病人有效咳嗽及深吸气慢呼气，咳痰时用手按压伤口以减轻疼痛 协助患者取半卧位，避免腹胀引起膈肌抬高，利于呼吸 每日予以生理盐水+开顺+糜蛋白酶射流雾化BID ，完毕后予以温开水漱口，10分钟后予以拍背排痰，咳出清色痰液，每日拍背6次左右 遵医嘱予以化痰药物应用及适当控制输液滴速在6070滴分 左右 06.04 O 病人能有效咳嗽咳痰,术后护理问题及措施,05.30 P6 引流管效能降低的可能 与体位不当及活动时牵拉引流管有关 予以患者半卧位，利于引流 妥善固定胃管与枕边，观察引流液的量，色等每日更换负压球，每2小时挤捏一次引流管，必要时予以生理盐水冲洗胃管 妥善固定胸腔闭式引流瓶于床边，胸瓶必须处于胸腔以下位置，且妥善固定胸引管以防受压或扭曲，观察引流装置的通畅情况，如水柱内的液体有无随呼吸上下移动，每2小时挤捏一次引流管，更换胸引瓶液体时双钳夹闭引流管防止气体进入胸膜腔，同时挤捏管道保持其通畅。,术后护理问题及措施,4 病人搬动或翻身时应妥善安置各管道以防扭曲、受压、滑脱 0604 O 各引流管维持其有效能,术后护理问题及措施,0601 P7 有吻合口瘘的可能 与营养状况差吻合口愈合不好等有关 向病人讲解可能出现的留置胃管的重要性，嘱其不可自行拔出，在翻身前妥善固定，一面滑脱， 向病人解释可能出现吻合口瘘的情况，及出现吻合口瘘的症状及体体征 注意观察有无吻合口瘘的征象，,术后护理问题及措施,病人术后前两天，头部制动，以减少颈部吻合口的牵拉，以利吻合口愈合 进食时间以不宜过早，肛门排气后可适当饮温水 一旦发生吻合口瘘遵医嘱禁食静脉补充营养 0608 O 病人术后早期能维持好留置的胃管，无因禁食引起胸骨后刺痛等情况,术后护理问题及措施,0530 P8排尿模式改变 与留置尿管有关 每日更换引流袋，妥善固定于床边，观察尿液的色，量等 每23小时挤捏一次 定时夹闭以训练膀胱功能 每日进行会阴擦洗2次 0531 O 拔除尿管，小便能自解,术后护理问题及措施,0531 P9 自理缺陷 与手术创伤及术后留置各管道有关 协助患者每2小时翻身一次，每日予以晨午间护理各一次，保持床单元平整无渣屑，病情恢复起扶患者床边坐起、站立、室内散步。 勤用温水擦拭皮肤，并协助患者更换衣裤等 协助患者洗漱 协助进水、进食 0607 O 病人的日常生活得到满足,术后护理问题及措施,0531 P10 营养失调低于机体需要量 与肿瘤消耗引起负平衡及禁食有关 I1 遵医嘱静脉补充脂肪乳，氨基酸等物质，尽量在下午输注 定时检测各项生化指标是否正常，于0529检查生化示总蛋白54.7, 06-01号生化结果示总蛋白53.4 白蛋白27.7于02,03,04，05号各予以白蛋白10g输注，于06号生化结果示总蛋白69.9 白蛋白39.9在正常范围内,术后护理问题及措施,观察病人的皮肤弹性及肱围等，定期检测体重 0604 拔除胃管观患者无腹胀腹痛，5号晨瞩其少量饮水无腹胀腹痛后瞩其适量米汤口服，待肠功能恢复后后可进食鱼汤，骨头汤等营养性物质，应由稀稠软食，少量多餐 0604 O 各项生化指标在正常范围内，皮肤弹性好,2019/8/7,24,可编辑,术后护理问题及措施,06-01 P11 便秘 与禁食，长期卧床及肠蠕动减少有关 评估患者便秘的原因 嘱患者适量床上活动并予以环形按摩腹部 病情允许下协助患者下床适量活动 必要时予以药物应用 0603 O 14:30予以开塞露4支纳肛解大便一次,术后护理问题及措施,0601 P12 口腔黏膜改变的可能 与长期禁食及留置胃管有关 评估口腔黏膜的酸碱度选择合适的漱口液 每日予以生理盐水进行口腔护理2次，并协助患者经常用温开水漱口，做口腔护理 时擦洗动作应轻柔，棉球不可过湿,术后护理问题及措施,注意观察口腔黏膜的变换，发现异常立即报告医师处理 0604O 拔除胃管能进食后口腔黏膜完好无损,术后护理问题及措施,0601 P12 口腔黏膜改变的可能 与长期禁食及留置胃管有关 评估口腔黏膜的酸碱度选择合适的漱口液,术后护理问题及措施,0601 P13 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 每日予以晨午间护理各一次，保持床单元平整无渣屑 协助患者每2小时翻身一次，观察皮肤的颜色有无发红，有无压迹，经常按摩骶尾部及脚踝处 勤用温水擦拭保持舒适，以防汗液刺激 鼓励患者床上活动，并告知床上活动的重要性 避免使用热水袋 0606 o 皮肤完好无损,术后护理问题及措施,0601 P14 有下肢静脉血栓形成的可能 与长期卧床有关 向患者讲述床上活动的重要性及发生静脉血栓的易感因素有哪些 在进行静脉穿刺时应避免下肢穿刺 指导患者床上活动双下肢，如做股四头肌训练及伸曲膝关节运动 观察膝下肢皮肤的及 有无肿胀的情况 06-07 0 下肢无静脉血栓形成,术后护理问题及措施,06-01 p15 有感染的充血危险(尤其是泌尿系及肺炎); 与手术创伤，长期禁食及卧床及留置各管道有关 I1 评估患者的易感因素 2 向病人讲解口腔清洁的重要性，嘱病人要用温水漱口，每日口护两次 3 鼓励患者深呼吸及有效咳嗽并予以拍背以利于痰液咳出 4 每日更换引流瓶里的液体，保持无菌通畅维持有效能,术后护理问题及措施,每日予以擦洗尿道口2-4次，每周更换尿袋，定时挤捏引流管，并观察尿液的色，量等 遵医嘱静脉输注抗生素，并保证抗生素及时有效 定时测量T变化，如有异常及时汇报医生处理 定时复查血RT O 无感染发生体温波动在正常范围内,本次查房讨论,食管癌有哪些并发症？,本次查房讨论,吻合口瘘 急性胃扩张 胸腔内出血 吻合口狭窄 乳糜胸 感染,本次查房讨论,吻合口瘘会发生在哪些阶段？如何预防、观察、处理,本次查房讨论,吻合口瘘是食管切除常见的严重并发症，当出现呼吸困难、胸腔积液、发热、寒战甚至休克，重点考虑为吻合口瘘 发生在术后3天内为早期瘘；发生在术后414天为中期瘘，与食管或胃壁穿孔坏死、感染及组织愈合能力低下有关；发生在术后2周以上为晚期瘘，与局部慢性感染有关,本次查房讨论,预防：充足的营养，正确的进食，预防感染是预防该并发症的有效措施 观察内容：主要是体温的监测，中早期瘘呈持续性体温升高，为弛张热，晚期瘘常为低热。观察患者有无胸闷，呼吸困难，胸腔积液，寒战、高热、休克等情况的出现,本次查房讨论,处理：延长禁食时间；静脉补充营养或鼻饲补充营养；胸腔闭式引流并保持通畅；合理应用抗生素。,本次查房讨论,如何为食管癌患者作饮食护理？,本次查房讨论,饮食护理 （1）禁饮、禁食34日，禁食期间持续胃肠减压，给予肠内、肠外营养支持 （2）术后34日待肛门排气胃肠减压引流量减少后，拔除胃管，试饮少量水 （3）术后5 6日可给全清流质，每2小时100ml,每日6次,本次查房讨论,（4）术后3周内患者若无特殊不适可逐渐过渡到普食，进食时应注意少量多餐，细嚼慢咽，不宜过多、过快，避免进食生冷硬食物及碳酸饮料，以免增加食管的张力导致吻合口瘘，进食时采取坐位或半坐卧位，嘱患者饭后2小时不要平卧，睡眠时将床头抬高，防止胃液反流,本次查房讨论,（5）术后1个月鼓励患者进食粗纤维食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长,本次查房讨论,如何指导胸科手术病人及胸部外伤病人有效排痰