产前检查中超声标准化的问题合肥.ppt

1,产前检查中超声标准化的问题,复旦大学超声医学和工程研究所 复旦大学肿瘤医院 常才,2,产科超声检查途径,经腹部超声检查：中晚期妊娠的主要超声检查途径。早期妊娠时常用的检查途径。 经阴道超声检查：可以应用在早期妊娠检查中，较腹部超声早57天观察胚胎的超声征象,3,超声检查的新技术,三维超声 多普勒超声 彩色超声 二维超声,4,检查技术的选择,B超：是最为普及的超声检查方法，为其他检查方法的基础，可以满足临床上绝大多数超声检查的需要。主要用来观察组织器官的形态并测量大小。 彩色超声：建立在B超基础上的一种检查技术，可以显示组织器官内的血管分布情况并测量血流信息 三维超声：形象的立体化图像，使得超声图像观察不再神秘，便于超声检查在临床医生中普及。同样是建立在B超基础上，可以解决B超声不能观察的平面（如宫腔、胎儿面部）,5,6,7,8,9,10,11,12,讨论,对于超声而言，目前产前诊断中的名称是什么 产前筛查？ 产前诊断？ 如何定义和理解,13,胎儿畸形检查所面临的问题,胎儿畸形检查的要求：到达的目的不同，可能报告的内容不同。如何到达产前筛查和产前诊断？各级医院如何完成产前筛查？ 筛查内容：如何制订超声筛查的项目。 仪器的选择 手法的掌握,14,产科超声检查指南,产科超声检查可分为早期妊娠超声检查；中、晚期妊娠常规超声检查；中、晚期妊娠系统胎儿超声检查；针对性（特定目的）超声检查。要明确指出产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，妊娠1824周应诊断的致命畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。执行下述标准可以最大限度地检出胎儿畸形。,中华医学会超声医学分会 2004年2月,15,检查项目,1、头颈部： 颅骨环、脑中线、透明隔腔、侧脑室、脉络丛、小脑、小脑延髓池、颈项部皮肤皱褶厚度（中孕早期）、口唇 2、胸部：心脏【四腔心，位置（依据超声心动图检查适应证选择超声心动图检查）】、肺 3、腹部：胃、肾脏、膀胱、脐带（血管数目、与腹部连接、脐动脉S/D） 4、脊柱 5、股骨长（必要时加测肱骨长） 针对性检查 对胎儿、孕妇特殊问题要进行针对性检查，如测量透明带，评估羊水、胎盘、宫颈、胎儿状态、脐动脉S/D、疑点复查等，针对性检查应在先前系统胎儿超声检查基础上进行。 超声诊断报告 超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。,中华医学会超声医学分会 2004年2月,16,检查的内容,根据产前诊断规定，超声检查的内容决定了检查的范围和难易程度。各级医院是否要根据自己的具体情况来决定筛查内容，还是根据筛查内容决定自己的培养计划这些是目前我国开展产前检查的所面临的一个问题。,17,超声筛查的分级问题,常规超声筛查还是常规超声检查 胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等 胎盘和羊水的评价 胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）,18,超声筛查的分级问题,产前筛查超声 胎儿各脏器系统的显示和观察 胎儿各组织结构的评估 胎儿大小的评价 胎盘羊水的评价,19,超声可观察指标,6-9周 子宫大小 妊娠囊部位 妊娠囊数量 妊娠囊大小 卵黄囊 胚胎/胎儿大小 月经年龄 心脏活动 心率 滋养层反应 任何子宫肿块 任何附件肿块 黄体（存在/不存在）,10-14周 胎盘部位 羊水量 胎儿头臀长 月经年龄 胎动或心脏活动 任何大体畸形 颈项透明层 鼻骨（存在/缺失） 静脉导管血流 宫颈内口宽度 宫颈长度 任何子宫肿块 任何附件肿块,20,超声可观察指标,16-24周 胎盘 羊水 脐带 宫颈 子宫下段 肌层 附件 颈项软组织厚度 小脑横径 后颅窝深度 侧脑室体部宽度 大脑半球距 侧脑室体部宽度与大脑半球内距比值,眶横径 眶内距 双眶距 双顶径 枕额径 头围 腹围 股骨长度 肱骨长度 足底长度 胎动和心脏活动 静脉导管血流速度波形 孕妇双侧子宫动脉多普勒,21,超声可观察指标,35-40周 胎盘 羊水 脐带 宫颈 子宫下段 肌层 附件 双顶径 枕额径 头围 腹围 股骨长度 股骨远端骨骺 生物物理评分/改良的生物物理评分（AFI和VAST） 动脉彩色多普勒（脐动脉，大脑中动脉，降主动脉及孕妇双侧子宫动脉） 静脉彩色多普勒（脐静脉，下腔静脉和静脉导管）,22,超声在胎儿畸形诊断中的应用,根据P A Boyd等报道（Oxford congenital anomaly register）57258妊娠中309（0.5）畸形。其中引产后尸体解剖的132例。产前均经过超声检查诊断。72产后尸体解剖结果和超声检查完全一致。27通过尸体解剖发现产前超声漏诊的胎儿畸形。提示，超声检查是发现胎儿畸形的重要方法。,23,超声筛查的分级问题,常规超声筛查还是常规超声检查 胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等 胎盘和羊水的评价 胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）,24,超声筛查的分级问题,产前筛查超声 胎儿各脏器系统的显示和观察 胎儿各组织结构的评估 胎儿大小的评价 胎盘羊水的评价,25,胎儿畸形筛选超声检查报告单,姓名： 年龄： 岁 门诊号（住院号）： 超声号： 末次月经（YYMMDD）： 预产期（YYMMDD）： 超声预产期（YYMMDD）： 孕周： 周 生长径线：双顶径 mm 胎心胎动：有 无 头围 mm 腹围 mm 股骨长度 mm 肱骨长度 mm 解剖结构 侧脑室后角：左 mm 右 mm 后颅窝池深 mm 小脑横径 mm 下颌骨长度 mm 颈项软组织厚度 mm 头颅光环： 见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 眼眶：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 口唇：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 四腔心：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 左室流出道：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 右室流出道：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 胸腔：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注,脊柱：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 腹壁：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 胃泡：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 肠管：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双肾：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 膀胱：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧股骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧胫腓骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧肱骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双侧尺桡骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双踝：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 双腕：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注 其他 胎儿方位 胎盘方位 胎盘厚度 mm 胎盘成熟度 脐血管 羊水平段 mm 羊水指数 mm 备注及诊断 超声检查者签名： 超声检查日期,下列为建议产前超声检查的指南，报告由5部分组成,第一部分（Part I）：检查分类 第二部分（Part II）：文档 第三部分（Part III）：设备规格 第四部分（Part IV）：胎儿安全 第五部分（Part V）：质量控制和改进，安全，预防感染和病人教育关怀,26,美国产前超声诊断指南,Modified from Guideline for the antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Med 22:116,2003.,指南的临床部分（检查说明和设备规格）由美国医学超声机构（AIUM）、美国放射学院（ACR）和美国妇产科学院（ACOG）通力合作完成，推荐内容包括住院医师的必备条件、完成报告的程序和质量控制，适用于各种产科超声机构和个人操作部门。,27,美国产前超声诊断指南,超声工作者在产科超声检查的实际中对指南改进和修订起到重要作用。胎儿超声检查仅仅应用在有临床明确需求时，采用最低程度的超声照射，完成必须的超声诊断。简单检查（Limited examination）应用在产科急诊或简单目的，如仅仅评估胚或胎心脏活动、胎位、羊水量。简单随访检查（Limited follow-up examination）适用于胎儿大小的反复评估、胎儿生长情况评估或全面超声检查（Complete examination）胎儿畸形诊断后的随访。,28,美国产前超声诊断指南,指南是妊娠早期、中期和晚期标准超声检查（Standard sonographic examination）的重要指标，详细地胎儿解剖学检查在某些情况下是必须的，如标准超声检查发现或怀疑胎儿畸形、胎儿发育异常的高危情况下。在某些情况下，需要特殊超声检查（Specialized examination）。 超声检查不可能发现所有的胎儿先天性结构畸形。严格按照该指南操作可以最大程度上发现胎儿畸形。,29,美国产前超声诊断指南,A 早期妊娠超声检查指证,在大多数情况下，早期妊娠时的超声检查对临床是有益的，早期妊娠超声检查的指证包括（不仅限这些） a 证实宫内妊娠的存在 b 可疑异位妊娠超声评价 c 鉴别阴道出血的原因 d 下腹部疼痛的评估 e 估计妊娠（月经）龄 f 多胎妊娠的诊断,g 观察和证实心脏活动 h 超声监视下早期妊娠取绒毛、胚胎移植、宫内节育器定位和取出。 I 盆腔肿块或/和子宫畸形超声评价 J可疑葡萄胎的超声观察 注明 简单超声检查主要用于评价胚胎生长情况（interval growth）、羊水量、宫颈和胎儿心脏搏动存在与否。,30,第一部分 超声检查的分类,美国产前超声诊断指南,2 图像参数,全面评述 早期妊娠超声检查的途径包括经腹壁和经阴道超声检查，但经腹壁超声检查不能明确时，应随时采用经阴道或经会阴超声检查。,31,美国产前超声诊断指南,a 了解妊娠在子宫和附件的位置。,如果发现妊娠囊，应记录其位置。观察妊娠囊内卵黄囊或胚胎是否存在，尽可能测量头臀长（crown-rump leghth）。 注明 头臀长比妊娠囊直径预测孕龄更加准确，但当没有发现胚胎时应该记录平均妊娠囊直径。 如果妊娠囊内未发现胚胎或卵黄囊，根据妊娠囊推断早孕时应该小心，异位妊娠时子宫腔内积液形成的“假孕囊”需要鉴别。,32,b 记录胎儿心脏活动是否存在,经阴道超声检查时，当胚胎长度5mm时应该可以发现胎儿心脏的活动。如果胚胎长度5mm仍没有发现胎儿心脏活动，应该增加一次超声检查，随访胎儿心脏活动情况。,33,C 记录胚胎数目,多胎妊娠时，超声应该观察和记录羊膜（Amnionicity）和绒毛膜(Chorionocity),34,D 子宫、附件和子宫直肠窝（Cul-de-sac）观察,子宫肌瘤和附件肿块是否存在，如存在肌瘤其位置、大小，子宫直肠窝检查主要观察是否存在积液。,B中期和晚期妊娠超声检查,1. 指证 中晚期妊娠超声检查具有较大的帮助，检查指证如下（不仅限这些，adapted from National Institutes of Health. Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy: Report of a Consensus. NIH Publication 84-667. Washington, DC: US Government Printing Office;1984） a 妊娠龄评估 b 胎儿生长评估 c 阴道出血 d 腹部和/或盆腔疼痛 e 宫颈机能不去 f 判断胎位 g 发现多胎妊娠,h 引导羊膜腔穿刺 I 明显子宫大小和停经时间的不符合 J 盆腔肿块 K 怀疑葡萄胎 L 指导宫颈环扎位置 m 怀疑异位妊娠 n 怀疑胚胎死亡 o 怀疑子宫畸形 p 评价胎儿宫内安全状况 q 怀疑羊水量异常 r 怀疑胎盘早剥 s 指导胎位外倒转术 t 胎膜早破和/或早产 u 生物化学指标的异常 v 已发现胎儿异常的随访 w 前置胎盘位置的随访和评价 x 有先天性畸形分娩史者 y 没有在产前中心及时登记胎儿状况的评估 在某些特定情况下，需要进行胎儿详细解剖学超声评估。 标准胎儿检查图像参数,35,a 记录胎儿心脏活动情况、胎儿数目和胎位,记录胎儿心脏活动情况包括胎儿心率和心律的异常 多胎妊娠时需要记录羊膜和绒毛膜情况，并比较胎儿大小、估计每个羊膜囊羊水量（增加、减少或正常），如可能应该了解胎儿性别。,36,b定量或半定量计算羊水量,尽管有经验的检查者定量估计羊水量较为准确，但半定量的计算羊水量仍然具有一定的价值（如：羊水指数、最大羊水池深度、羊水池2经线测量）,37,美国产前超声诊断指南,c 观察胎盘,位置、外观和胎盘与宫颈内口的关系，脐带也应观察，并主要脐带内的血管数量（如可能的话）。 注明 早期妊娠时胎盘的位置和分娩前可以有较大差异。 经腹壁、经会阴或经阴道超声检查有助于观察胎盘和宫颈内口之间的关系。 当怀疑宫颈缩短或患者主诉规律性腹痛（子宫收缩）时，应考虑经阴道或经会阴超声检查。,38,d 妊娠龄估计,早期妊娠时头臀长测量是预测孕周最准确的超声指标。如果超出头臀长测量时期，不同的超声测量参数（如双顶径、腹围、股骨干长度）同样可以应用在孕周的估计上，但随着妊娠的进展，这些参数估计孕周的误差不断增加。当孕周和胎儿生长指标测量值差别明显时，应注意胎儿生长异常的可能性（如：胎儿宫内生长迟缓、巨大儿）。 i 双顶径（Biparietal diameter,BPD）测量平面为丘脑和透明隔腔水平，小脑半球不应该在该平面显示。测量从近侧颅骨外缘到远侧颅骨内缘。 注明：胎儿头的形态可以是扁平（长头型）或园型（短头型），这样形状可以认为正常变异。因此，当胎儿头形出现正常变异时，头围的测量和预测孕周比双顶径更加可靠。 ii 头围（Head circumference,HC）的测量和双顶径为同一平面，沿颅骨环外缘一周测量周长。头围的测量不受头形态的影响。 iii 妊娠14周以后测量股骨长度（Femoral length,FL）较为可靠，股骨长轴的显示是正确测量的前提，需要声术垂直于股骨干时显示最佳，测量不包括股骨骺。 iv 腹围（Abdominal circumference,AC）测量平面上应该同时显示脐静脉、门静脉和胎儿胃泡，测量为沿胎儿皮肤线的腹部横切面周长。 注明：腹围测量常用作胎儿体重的估计，是平均胎儿宫内发育迟缓和巨大儿的一项指标。,39,e 胎儿体重估计,胎儿体重的估计可以根据不同的测量参数计算，参数包括双顶径、头围、腹围和股骨长度。各种预测体重方法计算结果可与胎儿生长曲线（已公布）比较，从而判断胎儿生长情况。 注明：如果以前已经评估胎儿体重，连续超声测量可以了解胎儿生长情况。一般情况下，两次超声检查（测量）的时间间隔至少应该3周。超声检查时间间隔过短可能会造成胎儿生长评估的混乱，原因是因胎儿解剖学上的变化和超声测量技术的偏差。目前，临床应用的最好胎儿体重评估方法也会有15的计算误差，造成误差的因素包括孕妇的种族差异、计算体重所用解剖参数的数目和类型不同、图像分辨力不同造成测量的误差和体重的变化。,40,f 母体解剖结构,观察和评价子宫和附件结构。 注明：要认识这些伴发情况的临床意义。记录子宫肌瘤是否存在、位置和大小。正常情况下，在妊娠中晚期正常大小的卵巢超声往往不能显示。,41,g 胎儿解剖学观察,胎儿解剖结构的超声观察最适合时间应该在妊娠18周以后，当然，部分胎儿解剖结构在18周之前同样可能被显示，但有些解剖结构可能因胎儿大小、位置、胎动、母亲腹壁疤痕和妊娠后腹壁增厚影响而显示不清。妊娠中晚期因声影造成的图像伪像是引起胎儿解剖结构评价限制的技术因素，如果出现上述情况，超声报告应该描述这些技术限制的表现，并建议随访。 下列为胎儿解剖结构标准超声检查所需观察和评价的基本项目。如果标准超声检查发现或怀疑胎儿结构发育异常，应该进行更加详细的胎儿解剖结构超声检查和评价。,42,i 头和颈,小脑（Cerebellum） 脉络膜（Choroid plexus） 小脑延髓池（Cisterna magna） 侧脑室（Lateral cerebral ventricles） 脑中线（Midline falx） 透明隔腔（Cavum septi pellucid）,43,美国产前超声诊断指南,胎儿四腔心显示是胎儿心脏超声检查的基本要求，如果技术上可行，心脏超声检查应该增加左右心室流出道评价。,ii 胸部,iii 腹部,胃泡（存在与否、大小和位置） 肾脏 膀胱 脐孔 脐带内血管数量 脊柱：包括颈部、胸部、腰部和骶尾部脊椎 肢体：上肢和下肢（存在或却如） 性别：低危人群中，性别鉴定仅适用于多胎妊娠时。,44,美国产前超声诊断指南,第二部分 文档,对于高质量的产前中心，必须有合适的文档记录，完整的报告应包括长江的超声图像记录、胎儿所需参数的测量和解剖结构观察的描述。超声图像中应包括检查日期、孕妇的身份和图像的体表标记（方位）。超声检查发现应该书写在孕妇的医学记录中，超声报告符合AIUM制定的超声检查报告标准。,45,美国产前超声诊断指南,第三部分 设备规格,使用实时超声检查仪器，探头可以是经腹部和经阴道，选择合适探头频率。 实时超声通过观察胎儿心脏搏动和胎儿的活动情况，判断胎儿的存活与否。 探头频率的选择应该考虑超声的穿透力和图像的分辨力，经腹部一般选择探头频率为35MHz，这样既能达到必须的穿透力、又可以获得高清晰度的超声图像。对于肥胖孕妇，需要较高的穿透力时，可以选用探头频率22.25MHz；早期妊娠时，可以选择5MHz（甚至510MHz）频率的腹部探头或更高频率的阴道探头，即可以保证穿透力、又可以获得高质量的超声图像,46,美国产前超声诊断指南,第四部分 胎儿安全,通常情况下诊断剂量超声检查对胎儿是安全的。妊娠期胎儿超声检查应该严格掌握适应症，遵循ALARA（达到基本要求）原则，用最小的超声照射时间和剂量获得必须的图像诊断信息。 美国食品和药品管理委员会（Food and Drug Administration，FDA）指出任何发展、出售和租贷超声设备进行胎儿纪念性照相和录像目的均未经过批准，没有医学需求应用超声设备进行上述目的检查是违法和违法国家规定等。,47,美国产前超声诊断指南,第五部分 质量控制和改进，安全，预防感染和病人教育关怀,关于质量控制、病人教育、预防感染和安全的政策和程序应该遵循AIUM制定的超声实践认可标准和指南。超声诊断设备也应该遵循AIUM制定的超声实践认可标准和指南。,48,美国产前超声诊断指南,超声检查的安全性,产科超声解决的基本问题包括： （1）是否妊娠？ （2）胚胎是否存活？ （3）单胎或双（多）胎？ （4）胎盘位置？ （5）孕龄大小？,49,超声检查的安全性,超声技术应用在产科临床已有40年的历史。现在，超声检查已经成为产科临床不可缺少的检查方法，几乎每一个孕妇妊娠期都要做1次或多次超声检查。近年来，超声技术的发展，大大提高了超声图像质量，高频阴道探头的应用，为早期妊娠时染色体异常的筛查（颈部透明层测量）提供可能，从而提高了超声在产科领域的应用价值。,50,超声检查的安全性,世界医学超声和生物学联合会指出 “诊断剂量超声在正常生理状态下，可以引起组织温度最大升高值小于1.50C。” “诊断剂量超声连续照射5分钟，可以造成胚胎或胎儿照射局部温度升高至410C，对胚胎组织具有危险性。” 研究发现，对人体不造成不可逆损伤的温度升高阈值为1.520C。超声技术和设备的发展，超声引起组织温度的升高可以忽略不计，温度升高值小于10C。,51,超声检查的安全性,早期妊娠时应用多普勒超声，组织中温度升高可能会超过1.50C。研究表明超声照射30秒钟可以引起骨周围软组织和神经纤维温度明显升高。欧洲医学和生物学联合会指出“除非有可靠的科学数据证明，否则彩色脉冲多普勒应用时要严格控制输出功率。”,52,超声检查的安全性,尽管多普勒超声对胚胎具有潜在的危险性，但没有证据说明多普勒超声具有致畸性。正如近期的报道中所提出的“大量的研究数据显示超声照射对胚胎没有影响，严格控制多普勒输出功率后，理论上多普勒超声对胚胎没有不良作用。”,53,超声检查的安全性,利用动物实验研究产前超声检查对新生儿和婴儿的影响，部分研究结果提示，与未接受超声照射组比较，超声照射组超声体重降低、身高矮和血白细胞数量减少，出生3个月后差别消失，另外血液指标同时也恢复正常12，运动神经和感觉神经系统发育以及技能学习方面均没有明显差异。人类胎儿和新生儿研究结论相同，出生体重超声照射和未照射之间没有差异，即使有差异在67岁之前二组差别消失,54,超声检查的安全性,研究诊断剂量超声对组织不良作用的主要困难包括： （1）实验研究时超声照射剂量和时间往往显著大于实际超声检查情况 （2）用于研究超声生物学效应的条件（组织培养、细胞培养、实验动物）不适用于人体 （3）许多体外实验证明的超声副作用不能重复,55,超声检查的安全性,“金标准”，认为超声连续观察时间3分钟以内时，对胚胎和胚胎心脏的影响可以忽略不计。而大多数超声检查者超声检查时间在1分钟左右，更何况超声检查时探头在不停地移动，胚胎晚期和胎儿早期时超声对大脑的照射时间应该小于510分钟。而研究固定照射时间长度30分钟，和临床工作差别太大。,56,超声检查的安全性,A L A R A,s ow s easonably chievable,图1-1 最大程度上减少照射降低损害（A）是ALARA 原则的基础（B）（摘自Kremkau FWed:Diagnostic Ultrasound:Principles and in