课件：哮喘规范化治疗.ppt

,哮喘规范化治疗,上海第二医科大学瑞金医院 李云珠 教授,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂 激素,吸入型激素,激素长效B2激动剂茶碱,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次； 2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长； 3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4.父母有哮喘病等过敏史； 5.除外其他引起喘息的疾病。 6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 *支气管激发试验或运动试验阳性； *支气管扩张试验阳性； *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,控制哮喘,抗炎 扩张支气管 抗过敏 免疫调节 中医中药,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月),短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚,长期预防药物,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,病程对普米克疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 2,2-3,3-5, 5,ASTHMA DURATION (year),At Start of Inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in % PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监 护哮喘,避免诱因,急性发作 的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南 1998年9月 儿童哮喘防治常规（试行） 1998年10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,哮喘严重度分级 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物,四级：严重持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 但不超过3次/周,GINA 98年10月版,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠 使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器,GINA 98年10月版,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,三级：中度持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克： 或： 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次,GINA 98年10月版,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,四级：严重持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或： *雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量， 隔日一次，清晨服用,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不能超过34次/天 二级：轻度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 不超过34次/天 一级：间歇发作 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不超过1次/周,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物),吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率 7080 依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查 吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级 通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧 教育病人长期用药 病情严重时可使用雾化溶液吸入 联合用药(长效B2激动剂、缓释茶碱、 白三烯受体拮抗剂),吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用高效、简便易学的装置(如都保) 使用雾化吸入,吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数 1 2 3 4,正确掌握吸入技术的病人 40 60 7080 90 ,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,哮喘急性发作治疗 病人可吸入的输药方法 不含润滑剂等刺激物 调整剂量方便 可避免全身应用激素,雾化吸入布地奈德治疗哮喘,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量 - 儿童的依从性、安全性？ 维持原吸入激素用量，增加茶碱 - 副作用？ 维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -效价合理？ 维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂,常伴有夜喘-,哮喘急性发作,严重发作可能致命 恶化可能需数小时或数天，也可能仅数分钟 正确评估发作严重度 及时应用有效的快速缓解药物 及时寻求医疗帮助,哮喘急性发作,严重发作表现 安静时憋气，前弓位，说话断续，激惹。喘息响亮或无喘声 R30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60 高危因素 目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。 有精神病史或心理社会问题者， 拒绝遵守哮喘用药方案者,哮喘急性发作的控制,初始评估,初始治疗雾化吸入短效B2GCS，第1小时内每20分钟1次。 吸氧，全身性皮质激素,重新评估 分级 按级处理,反应良好,12小时内反应不完全,1小时内反应不好,回家 继续吸入B2GCS 口服激素 制定规范治疗方案,收住院 吸入B2或抗胆碱能药物 吸入GCS 全身皮质激素 静点氨茶碱,收住ICU 雾化吸入型B2或抗胆碱能药物 雾化吸入大剂量GCS 全身GCS 吸氧 插管呼吸或机械通气,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作,46名5-16岁儿童 因严重哮喘急性发作而住院 入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验 雾化吸入布地奈德2mg3 强的松2mg/kg2 两组均雾化吸入沙丁胺醇 结论：布地奈德组所有指标的 改善至少和强的松组一样,60% 40% 20% 0%,改善率,布地奈德 强的松,周,P0.05,8 6 4 2 0,30 60 分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒 0.5mg+ 博利康尼雾化溶液5mg 博利康尼雾化溶液5mg+ 非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,哮喘急性发作不推荐的治疗,粘液溶解剂 镇静剂 抗组胺药 硫酸镁 胸部理疗 大量补液 抗生素(?!),儿童及成人哮喘 急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 早产儿慢性肺疾病(BPD) 过敏性肺泡炎 急性喉气管支气管炎 (哮吼Croup) 慢性阻塞性肺病(COPD),RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响 平均年龄 2.6 月(0-5)，2 年随访结果,Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000,哮喘成功治疗应该:,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率,Global Initiative for Asthma,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮