课件：中医学基础诊法辨证问诊及切诊.ppt

第四节 问诊 Section 4 Inquiry,概念及内容： 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,历史沿革: 1.内经为中医问诊奠定了基础。 2.历代医家在长期实践中不断补充，逐渐完善。 3.明代医家张景岳将问诊概括为十问歌。 4.清代喻嘉言在寓意草中对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，近似现在中医病案的书写内容。,方法及注意事项: 1.较安静的环境。 2.对病人疾苦要关心体贴。 3.切忌使用病人听不懂的医学术语。 4.不可凭个人主观意愿去暗示和诱导病人。 5.重视询问主诉，要善于围绕主诉，深入询问。 6.危重病人抢救为先，病情缓解，再详细询问。,一 一般问诊(General Inquiry),（一）一般情况(General Data) 包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,（ 二）主诉(Chief Complaint) 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 主诉要求简明扼要。,（三）现病史(History of Present Disease) 指围绕主诉，从起病到此次就诊时疾病的发病情况、病变过程和诊治经过。 此外，问现在症状也属问现病史的范畴，因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将专门讨论。,（四）既往史(Anamnesis) 既往健康状况 既往患病情况 （五）个人生活史(Life Style and Process) 生活经历 精神情志 饮食起居 婚姻生育 （六）家族史(Family History),二 问现在症(Present Symptoms),十问歌： “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”(睡眠、疼痛),（一）问寒热(Cold and Fever) 辨别病邪的性质和机体阴阳盛衰。 根据寒热的有无，是否同时出现，轻重，出现时间，持续时间，及其兼症，临床常见的寒热类型有：但寒不热；但热不寒；恶寒发热；寒热往来。,但寒不热 新病邪客阳郁恶寒（表里俱寒） 久病阳虚失煦畏寒（手足冷） 寒战疟疾（温疫） 风邪症轻恶风,但热不寒 壮热：里热实证。 潮热：阳明潮热-胃肠燥热内结； 湿温潮热-湿热困遏中焦(身热不扬)； 阴虚潮热-阴虚阳亢(骨蒸潮热) 微热：阴虚发热；气虚发热,恶寒发热： 恶寒重发热轻 主风寒表证 病邪性质 发热重恶寒轻 主风热表证 发热轻而恶风 主伤风表证 恶寒发热皆较重 邪正俱盛 恶寒发热均较轻 邪轻正衰 邪正盛衰 恶寒重发热轻者 邪盛正衰,寒热往来 寒热往来，发无定时 少阳病，半表半里证。 寒热往来，发有定时 疟疾。,（二）问汗(Sweating) 汗出有无：外邪的性质和卫阳盛衰。 表证有汗 中风表虚证；表热证 表证无汗 伤寒表实证 里证汗出 里热证；诸虚证 里证无汗 津亏、失血、伤阴,汗出时间 自汗 气虚、阳虚证 盗汗 阴虚内热证，或气阴两虚证 绝汗（脱汗） 亡阴、亡阳证。 战汗 邪正相争，病情发展的转折点。 汗出热退，脉静身凉 邪去正复 身热不减，烦躁，脉来疾急 邪胜正衰,汗出部位 头汗：上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越 半身汗出 ：风痰或瘀痰、风湿阻滞经络 手足心汗： 阴经郁热熏蒸；阳明热盛 中焦湿热郁蒸 心胸汗: 心脾两虚； 心肾不交 汗的冷热色泽：冷汗；热汗；黄汗,（三）问饮食口味(Diet and Taste in Mouth) 津液的盈亏及输布，脾胃功能的盛衰。 口渴与饮水(Thirst and Drinking)：津液盛衰 口不渴饮和口渴欲饮 口不渴，不欲饮津液未伤；寒证，湿证 口渴欲饮水津液损伤；燥证、热证,渴不多饮和口渴多饮 渴不多饮 湿热、痰饮、瘀血 （水逆证） 口渴多饮 阳明热盛；津液大伤 （消渴）,食欲和食量(Appetite and Food Intake)：脾胃强弱 食欲减退：不欲食、纳少或纳呆 新病食欲减退 正气抗邪的保护性反应 病情较轻，预后良好。 久病食欲减退，兼神倦，面萎，舌淡，脉虚 脾胃虚弱，运化无力 食少纳呆，伴头身困重，脘腹胀闷，舌苔黄腻 湿盛困脾，或饮食停滞，脾胃运化不健,厌食 厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满 食滞内停 厌食油腻，兼胸胁脘腹胀满 肝脾湿热 孕妇厌食呕恶 妊娠恶阻 消谷善饥 胃火炽盛，腐熟太过 饥不欲食 胃阴不足，虚火内扰,偏嗜食物 偏食肥甘，易生痰湿 偏嗜生冷，易伤脾胃 过食辛辣，易病燥热 在疾病过程中： 食欲恢复，食量渐增 胃气渐复，疾病向愈 食欲逐渐不振，食量渐减 脾胃功能逐渐 衰弱，病情加重 “除中” 脾胃之气将绝，危在旦夕,口味(Taste in Mouth) 脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映 口淡 脾胃气虚，或寒证 口苦 肝胆火旺，胆气上逆 口甜 脾胃湿热 泛酸 肝胃蕴热 酸馊 伤食 口咸 肾虚及阳虚水泛,（四）二便(Defecation and Urination) 大便(Defecation )： 次数规律，成形不燥，无脓血、粘液及未消化食物。 便次异常；便质异常； 排便感异常；颜色异常,便次异常(Frequency of Defecation) 有便秘和泄泻之分。 便秘(Constipation):便难，间隔长，干结。 a.热秘：热盛伤津； b.冷秘：阴寒凝结； c.气秘：气机壅滞；d.虚秘：气液两亏等。 病机总属肠燥津亏,泄泻 (Diarrhoea)： 不成形，次数多，水样、完谷不化或鸭溏。 新病泻急 实证；病久泄缓 虚证。 a.水样或溏泄脾虚或寒湿困脾,脾失健运 b.泻下臭秽稀水或黄糜，腹痛，肛门灼热 湿热之邪伤及肠腑,c.五更泻 肾虚命门火衰，寒湿内积 d.痛泄，泄后痛减，脘闷嗳腐 伤食泄泻 e.痛泄，泄后痛减，与情志相关 肝郁脾虚,便质异常(Stool Form) 完谷不化 脾肾阳虚 溏结不调 时干时稀 肝郁脾虚，肝脾不调 大便先干后稀 脾胃虚弱,脓血便（痢疾） 湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞 血多脓少 偏于热，病在血分 脓多血少 偏于湿，病在气分,排便感异常(Feeling in Defecation) 肛门灼热 热迫大肠 肛门气坠甚则脱垂 脾虚气陷 排便不爽,a.腹痛腹泻而排出不爽，腹胀矢气 肝气犯脾，肠道气滞 b.便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后痛轻 伤食泄泻 c.泻下黄糜，粘滞不爽 湿热蕴结大肠,d.里急后重：湿热内阻，肠道气滞（痢疾）。 滑泻失禁 脾肾虚衰，肛门失约 颜色异常(Color of Stool) 大便色灰白，溏结不调（黄疸） 脾虚或肝胆疏泄失常，胆汁外溢,便血 肠风 近血 热伤肠络 痔疮 (先血后便,便血鲜红) 肛裂出血 远血 肝胃瘀滞 (先便后血,便血褐暗) 柏油样便, 小便(Defecation) 尿量异常 小便清长量多虚寒证;消渴病 小便短黄热盛津伤，或汗吐下伤津， 化源不足 小便短少肺、脾、肾功能失常， 气化不利，水湿内停,尿次异常 小便频数 a.新病小便频数，短赤而急迫 下焦湿热，膀胱气化不利 b.小便频数，量多色清，夜间尤甚 肾阳不足，肾气不固，膀胱失约,癃闭: 小便不畅，点滴而出为癃； 小便不通，点滴不出为闭。 虚证 肾阳不足，气化无力 实证湿热下注，或有瘀血、结石阻塞,排尿感异常 小便涩痛 湿热下注（淋证） 余沥不尽 肾气虚弱，肾关不固 小便失禁 肾气不足，下元不固 下焦虚寒，膀胱失煦 若神昏而小便自遗，属于危重证候。 遗尿 肾气不足，膀胱失约,小便颜色等 尿中带血(尿血、血淋): 热伤血络 脾肾不固 湿热蕴结膀胱 尿有砂石（石淋）: 湿热内蕴，煎熬尿中杂质 小便浑浊如米泔水（尿浊、膏淋）: 脾肾虚损，脂液下流,（五）问疼痛(Pain) “不通则痛” 因实而致痛。 “不荣而痛” 因虚而致痛。 *一般规律： 新病，痛剧，持续不解，拒按 实证 久病，痛轻，时痛时止，喜按 虚证,问痛的部位(Location of Pain) 头痛 : 根据头部部位，可确定病在何经 头痛连项者 属太阳经 两侧头痛者 属少阳经 前额连眉棱骨头痛者 属阳明经 巅顶痛者 属厥阴经,胸痛：心、肺；虚里 胁痛：肝、胆 脘痛：胃 进食后痛势加剧 实证 进食后痛势缓解 虚证 腹痛：多个脏腑,腰痛：肾 四肢痛： 风寒湿邪侵袭,或湿热蕴结,阻滞气血运行 脾胃虚损，水谷精微不能达于四肢而作痛 疼痛独见于足跟或胫膝酸痛 肾虚，年老体衰,问疼痛的性质(Character of Pain) 胀痛：气滞作痛的特点。 胸胁脘腹等处，时发时止 气滞 *仅头目胀痛 肝阳上亢或肝火上炎 刺痛：瘀血疼痛的特征之一。 (固定痛) 胸胁脘腹等处较为常见。,冷痛：常见于腰脊脘腹及四肢关节等处。 寒邪阻络 实证 阳气不足，脏腑肢体失于温煦 虚证 灼痛 火邪窜络，或阴虚火旺 绞痛 有形实邪(瘀血、结石、蛔虫) 阻闭气机；或寒邪凝滞气机。,隐痛精血亏损,或阳气不足,阴寒内盛, 机体失却充养温煦 重痛：常见于头部、四肢、腰部及全身。 湿邪困阻气机 *头部重痛 肝阳上亢，气血上壅 掣痛 经脉失养或阻滞不通 掣痛多与肝病有关。,空痛： 多见于头部或小腹部。 气血精髓亏虚，组织器官失养 酸痛： 湿邪侵袭关节，气血不畅； 肾虚，骨髓失养。 走窜痛: 胸胁脘腹疼痛而走窜不定（窜痛） 气滞 肢体关节疼痛而游走不定（游走痛） 风湿痹病,（六）问睡眠(Sleep) 阴阳气血的盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。 失眠(Insomnia)阳不入阴，神不守舍 营血亏虚，不能上奉以养心神。 阴虚火旺，内扰心神（心肾不交）。 邪气干扰 痰热上扰心神。 食滞胃脘,“胃不和则卧不安”。,嗜睡(Sleepiness)痰湿内盛，阳虚阴盛 困倦嗜睡,头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重 痰湿内盛，清阳不升 饭后嗜睡，神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运 大病之后精神疲乏而嗜睡 正气未复 极度疲惫，但欲寐心肾阳虚，阴寒内盛,作业,请按期、量、色、质总结月经异常的临床意义，并试找出其在病机上的内在规律性。 带下病的一般规律是什么？白带、黄带和赤白带的临床特征和临床意义如何？,第五节 脉诊 Section 4 Pulse Examination,脉诊的历史沿革： 内经、难经伤寒论脉经 脉诀 景岳全书脉神章 濒湖脉学诊家正眼等（略）。,脉象形成的原理： 1 心、脉是形成脉象的主要脏器组织 2 气血是形成脉象的物质基础 3 其他脏腑与脉象的形成关系,一 切脉的部位 （一）遍诊法 （二）三部诊法 （三）寸口诊法： 寸口又称气口或脉口，为桡骨茎突内侧一段桡搏动处。,“独取寸口”的原理： 寸口脉象可以反映五脏六腑的病变 “肺朝百脉” “气口亦太阴也”,寸口分部候脏腑 左 右 寸 ： 心 肺 关 ： 肝胆 脾胃 尺 ： 肾 肾,二 切脉的方法 时间：“诊法常以平旦” 姿势：与心平齐 布指：定位、调节 指法：总按、单按 指力：举、按、寻,三 正常脉象 （一）特点（平脉） 正常脉象：一息四五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致；流利柔和有力；寸、关、尺三部均可触及，沉取不绝。 即有胃、有神、有根。,（二）脉象的生理变异 与年龄、性别、形体等因素有关 与生理起居、精神状态等因素有关 与季节气候、昼夜、地理环境等因素有关 桡动脉解剖位置变异 斜飞脉寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背 反关脉脉象出现于寸口的背侧,四 常见病脉 （一）浮脉 脉象特征：轻按即得，重按反减 临床意义：表证，虚阳外越证,（二）沉脉 脉象特征：轻取不应，重按始得。 临床意义：里证 （有力为里实，无力为里虚）,（三）迟脉 脉象特证：脉来缓慢，一息脉动三四至 （次分） 临床意义：寒证（有力实寒，无力虚寒） 迟而有力：邪热结聚,（四）数脉 脉象特征：脉来急数，一息五六至 （次分） 临床意义：热证（有力实热，无力虚热）,（五）虚脉 脉象特征：举之无力、按之空豁，应指软弱无力，是一切无力脉的总称。 临床意义：主虚证。 多见于气血两虚，尤以气虚为主。,（六）实脉 脉象特征：来去俱盛，脉体应指明显，三部脉举按皆有力，是一切有力脉的总称。 临床意义：主实证。,（七） 滑脉 脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指园滑。往来之间有一种回旋前进的感觉。 临床意义：痰饮、食滞、实热。（病理） 亦可见于青壮年。妇人妊娠。（生理）,（八） 涩脉 脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，应指为轻刀刮竹，脉律与脉力不均。 临床意义：伤精、血少、气滞、血瘀等。 涩而有力实证。 涩而无力虚证。,（九） 洪脉 脉象特征：脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大有力，滔滔满指，势如洪水波涛汹涌。 临床意义：主热甚,（十） 细脉 脉象特征：脉细如线，细直而软， 应指明显，按之不绝 临床意义：主气血两虚，诸虚劳损， 又主湿病,（十一） 弦脉 脉象特征：端直以长，如按琴弦 临床意义：肝胆病、诸痛证、痰饮等 亦可见于老年健康者,（十二）紧脉： 脉象特征：脉形紧急，如索绳转索， 或按之左右弹指。 临床意义：实寒证，痛证和宿食内阻等。,（十三）缓脉 脉象特征： 脉来和缓，一息四至（平脉） 脉势怠缓，缓怠无力（病脉） 临床意义：湿病；脾胃气虚,（十四）濡脉（软脉） 脉象特征：浮而细软，应指少力。轻手相得，重按不显。 临床意义