课件：头痛诊断与鉴别.ppt

2019/8/17,1,头痛诊断与鉴别,2019/8/17,2,目录,头痛概述 头痛鉴别与处理 CVT诊治 诊断思路,2019/8/17,3,头痛危害,发病率高：据统计，人的一生中从未头痛的不到1%,其发病率仅次于感冒，平均在5例神经科门诊病人中就有1例是头痛。在我国1865岁人口中，原发性头痛发病率为23.8 。 致残率高：不但影响工作，甚至连日常生活也受到极大困扰。严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病。 误诊率高：病因复杂（头痛病因300多种）,对头痛的认识存在误区，用药错误,反复头部CT和磁共振检查，迁延不愈，并发抑郁症或增加心脑血管疾病发作危险。 治疗费用高：在美国每年造成直接经济损失近113亿美元。在我国由此造成的治疗费用超过一千多个亿。 复发率高,2019/8/17,4,概述,通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。 颅内病变：脑肿瘤、脑卒中、颅内感染、颅高压等 功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症等 全身性疾病：发热、低氧、CO中毒、EP发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正,2019/8/17,5,头部的痛敏结构：,（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 （2）头颈部的血管和肌肉 （3）颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支 （4）Vn、IXn、Xn及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IX 、X、 C2-3支配 （5）脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、脑窒管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨，对疼痛不敏感。,2019/8/17,6,头痛的分类,（1）根据发病急缓分急性（2W内）、亚急性（3M内）、慢性（大于3M）； （2）根据头痛严重程度分为轻、中、重； （3）根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛 ）和继发性（如外伤、感染、肿瘤） 国际头痛协会（1988年）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类。 国际头痛分类（2003） 国际头痛分类（2013）,2019/8/17,7,头痛诊断原则,1、详细病史： （1）头痛家族史、情绪、睡眠 （2）五要素:头痛发病急缓，发作的部位、性质、持续时间、缓解或加重因素及伴发症状 （3）先兆症状 2、准确体检:神经系统有无阳性发现 3、合适辅助检查：如CT或CTA、MRI或MRA / MRV、EEG、TCD、CSF及生化等,扎实全面基本功,逻辑推断，悟性,2019/8/17,8,头痛的治疗,（1）减轻或终止头痛发作 （2）预防复发 （3）病因治疗,2019/8/17,9,二、常见的头痛病因与鉴别,偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛 各种神经痛 脑瘤性头痛 颞动脉炎 Tolosa-Hunt综合征 高颅压性头痛 低颅压综合征 颅脑外伤后头痛 脑血管疾病引起的头痛 颅内炎症性疾病引起的头痛 脑寄生虫病引起的头痛 内科疾病引起的头痛 眼、耳鼻喉、口腔科、骨科等疾病引起的头痛,2019/8/17,10,偏头痛,可有家族史，中重度头痛。 儿童期、青春期或成年人早期为始发年龄，中年以后发作减少。 周期性、搏动性、通常两侧发作为特点，可有恶心、呕吐、视物先兆。 活动后加重。 布洛芬、麦角胺制剂、曲普坦类如舒马普坦等治疗有效,2019/8/17,11,紧张性头痛,轻中度疼痛 部位：双侧的枕颈、颞部或额部显著，或弥散整个颅顶部。 性质：呈胀痛、紧缩或压迫感，或感到头肿胀感。 活动减轻,多数不影响日常活动，可持续几周、几月，甚至几年。 肌肉松弛药、抗焦虑或抗抑郁反应较好。,2019/8/17,12,丛集性头痛,好发男性（2050岁，男：女约为5：1），重度 部位：单侧眼眶，很剧烈而非搏动性，放射到前额、颞部和面颊。 睡眠后12h发作，或24h内发作几次，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，这种规律可持续612周，随后的几个月甚至几年无发作。 伴随鼻塞、流涕、结膜充血、流泪、瞳孔缩小和面颊红肿。 吲哚美辛、激素有效。,2019/8/17,13,2019/8/17,14,常见继发性头痛诊断与鉴别,2019/8/17,15,各种神经痛,三叉神经痛 枕神经痛 耳后神经痛 舌咽神经痛 ,2019/8/17,16,颞动脉炎,年龄50岁以上，大多数超过60岁， 较剧烈的搏动性或非搏动性头痛，常伴锐利的刺痛。 一般位于受累动脉的同侧。 疼痛持续全天，夜间特别严重。 表浅颞动脉变厚，有触痛，搏动消失。 可全身不适，体重下降，低热和贫血，血沉增快（50mm/h)，少数有中性粒细胞增多，约半数病人出现全身性肌痛。 类固醇可取得满意疗效。,2019/8/17,17,高颅压性头痛,疼痛呈持续性，以前额部为著，头痛逐渐加重。 呕吐多在清晨空腹或头痛剧烈时出现，与饮食无关，可呈喷射性。 视神经乳头水肿。 可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形成。,2019/8/17,18,脑瘤性头痛,慢性进行性头痛 深部的、非搏动性的疼痛，痛苦的或崩裂样的痛。 持续几分钟到1小时或更长，一天可发作一次或多次， 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛，而休息能减少发作次数。,2019/8/17,19,肿瘤脑转移,2019/8/17,20,脑外伤后头痛,急性颅脑损伤所致头痛：脑震荡和脑挫裂伤 慢性硬膜下血肿引起的头痛 脑外伤后综合征,2019/8/17,21,颅低压：腰穿后头痛,有腰椎穿刺或硬膜外麻醉史。 最具特征性的表现是头痛与直立有关，而在平卧位几分钟后缓解。 可有颅后、颈后、上胸椎疼痛和颈项强直、恶心及呕吐。有时脑膜刺激征非常明显，以至于出现是否有腰穿后脑脊膜炎的疑问，因缺少发热症状可排除。,2019/8/17,22,原发性低颅压综合征(PIH),未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性头痛，腰穿脑脊液低于70mmH2O，称为原发性低颅压综合征。 此症病因不明，多认为由于血管舒缩功能障碍引起脑脊液分泌减少或脑脊液漏所致。 临床多见青年女性，体弱，有神经衰弱的病史。临床症状与治疗同腰穿后头痛。,2019/8/17,23,低颅压头痛治疗,强迫平卧一段时间；多饮水。 向椎管注入2030ml生理盐水并且给患者静脉输入NS20003000ml并大量饮水； 应用咖啡因-麦角胺或静脉内应用咖啡因也可获得满意的疗效； 最为可靠的方法是“血液补丁”（向椎管内注入病人自己的鲜血10毫升）。,2019/8/17,24,Tolosa-Hunt综合征,又称痛性眼肌麻痹。约70%有上感、咽峡炎、上颌窦炎、低热等病史。 早期一侧性眼球后眶区周围剧烈疼痛，可放射到额部或颞部。可伴有恶心、呕吐。 疼痛侧眼肌可有不同程度的麻痹。主要以受累为主，其次是。可以表现为、颅神经全部受累，眼球固定、突出，呈海绵窦综合征。可合并1-2及颅神经损害，Horner氏征。 症状反复发作，可自然缓解和再发。 类固醇可取得满意疗效。,2019/8/17,25,脑血管疾病引起的头痛,脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 短暂性脑缺血发作 脑静脉窦血栓形成,2019/8/17,26,不同部位脑出血,2019/8/17,27,Moyamoya,2019/8/17,28,动脉瘤致SAH,2019/8/17,29,F ,74y,“血压高”9年，“血糖高”10年，头痛2d天入院, 1周后出现复视，左上睑下垂 ， PE：左不全麻痹。 头颅CT平扫未见明显异常。 颅脑MR：多发腔隙性脑梗塞。 腰穿：脑脊液压力正常，化验正常。,病例,2019/8/17,30,2019/8/17,31,温馨提示,最危险的头痛别忘了考虑颅内动脉瘤,2019/8/17,32,右侧枕叶AVM,2019/8/17,33,病例412295,患者 ，男，64岁，因“突发左侧肢体无力伴口齿不清25小时。”2013.11.18入院 体检：T36.3 R20次/分 P次/分 BP139/88mmHg。心率绝对不齐，第一心音强弱不等，无杂音。意识清，口齿不清，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力级，左侧偏身痛触觉减退，Babinski征（-）。饮水试验阳性，NIHSS 评分7分。 2013.11.18头颅CT示：轻度脑萎缩，建议MR检查。 2013.11.19患者头痛，呈撕裂样疼痛，难以忍受，左侧肢体肌力级。,2019/8/17,34,2013.11.18头颅CT,2019/8/17,35,2013.11.19头颅MRI,2019/8/17,36,2013.12.3头颅CT,2013.11.23头颅CT,2019/8/17,37,温馨提示,脑梗死出现头痛要考虑大面积脑梗死并发脑出血，及时复查头颅CT。,2019/8/17,38,病历介绍：门诊号2235778,患者，男，56岁，因头痛10天于2013-11-15就诊，程度轻中度，左颞隐痛，持续性，休息和自服感冒药后仍有疼痛。 查体:T36.4 P74次/分，R20次/分BP137/87mmHg，神经系统检查未见异常。 检查：血常规、尿常规、大便常规、大生化、血凝分析、糖化血红蛋白组分、血沉、抗核抗体、抗中性粒C浆抗体+GBM、CEA定量(原倍)+AFP定量(原倍)+CA199+PSA(原倍+稀释）、HIV+TPPA/Trust(滴度)+HCV+HCV-Ag正常。甲功II号游离三碘甲状腺原氨酸4.01(pg/ml)。头颅CT、MRI未见异常。 初步诊断：紧张性头痛,2019/8/17,39,2013.11.15 头颅CT,2019/8/17,40,头颅MRI,2019/8/17,41,左侧颈内动脉狭窄 （50-69%）,左侧颈内动脉内膜弥漫性增厚，最厚处约4.6mm,该处血流最快达215/110cm/s ,右侧颈内动脉血流速度、频谱形态正常。,2019/8/17,42,头颈部CTA,2019/8/17,43,DSA术前,DSA术后,2019/8/17,44,颈动脉夹层的血管造影特点,50岁男性右侧颈动脉夹层患者。血管造影侧位像见急性动脉夹层的典型表现：右侧颈内动脉逐渐变细、呈火焰征样闭塞（箭头）。,2019/8/17,45,温馨提示：,头痛鉴别诊断别忘了颈动脉夹层,2019/8/17,46,CVT,2019/8/17,47,颅内炎症性疾病引起的头痛,各种脑膜炎 脑脓肿 脑炎 脑蛛网膜炎,警惕不典型的结脑、隐脑,2019/8/17,48,TB脑膜脑炎,女，23岁， 发热伴头痛半月入院，有咳嗽、咳痰史一月，不规则服用抗结核药。 体检：意识清，反应稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。,2019/8/17,49,脑脓肿,男，37，417117 头痛、头晕伴发热5天 ，呕吐2次， PE:T37.7, R20次/分 ,P68次/分, BP172/91mmHg， 意识清，反应稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。 白细胞11.8*109/L,N 84%,CRP 166.80mg/L 腰穿:CSF黄绿色，初压约380mmH2O,常规：WBC 3600(/l)，潘氏阳性。隐球菌未检到。生化：氯119.7(mmol/L)，总蛋白 4.13(g/L)，葡萄糖 0.63(mmol/L)。ADA:腺苷酸脱氨酶 8.5(U/L) 头孢他啶针+万古霉素针抗炎,2019/8/17,50,隐球菌性脑膜炎,男性，88岁，头痛一周入院。体检：无阳性神经系统体征。 入院检查：头颅：MRI:腔隙性脑梗塞，头颈部血管CTA：未见明显异常。 入院诊断：紧张型头痛？血管性头痛？ 腰穿：压力260mmH2O，找到隐球菌。,2019/8/17,51,左旋咪唑致脱髓鞘性脑炎,2019/8/17,52,脑寄生虫病引起的头痛,脑囊虫病 脑型血吸虫病 脑型肺吸虫病 脑包虫病 脑型疟疾,2019/8/17,53,脑囊虫病,2019/8/17,54,病例,F，35Y，景宁人，农民。母亲已故多年，死于“癌症” 。 2012-9-18因“头痛3月，再发伴加重1周”于我科住院治疗，后转浙一治疗，具体不详。 2年前多发皮疹史。 2013-11-27因头痛伴右上肢远端麻木无力10天再次入院。 体检：T37.9 R20次/分 P109次/分 BP108/77mmHg，全身可见多处皮疹及结节，右上肢远端肌力IV级，余肢体肌力级，深浅感觉无异常，腱反射对称，双侧巴氏征（-），颈软，克氏征（-）。,2019/8/17,55,相关检查,血常规：嗜酸粒百分数16.3(%)，嗜酸粒绝对值：0.70(109/L)，尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、微量元素、血沉、肿标常规筛查大致正常。 腹部B超:1.肝内多发占位 建议进一步检查 2.双肾结石（左肾多发)，脑电图示临界状态，骨密度测定正常。心电图：窦性心动过速 。 胸部CT：1.两肺多发结节灶，对照2013.09.21片部分病灶缩小，感染灶明显吸收，考虑寄生虫感染性病变。2.肝脏多发结节团块灶，建议增强MR。 头颅MR：1.两侧大脑半球多发结节灶对照2012.09.21片病灶部位多变、部分病灶已吸收，考虑寄生虫感染性病变可能大，建议随访。2.左侧桥小脑角区占位，听神经瘤可能,2019/8/17,56,2012-09-20（154906）MR,2019/8/17,57,2012-09-21胸部平扫：两肺多发结节灶,2019/8/17,58,2013-11-27 MRI,2019/8/17,59,2013-11-28 肝CT,2013-11-27肺CT,2019/8/17,60,脑血吸虫病,疾控中心检测：血清中血吸虫抗体阳性,2019/8/17,61,温馨提示,颅内多发性病变引起头痛别忘了,脑寄生虫病,2019/8/17,62,内科疾病引起的头痛,任何原因的发热； CO中毒； 伴有高碳酸血症的慢性肺疾病； 甲状腺功能减退； Cushing病； 停止服用糖皮质激素； 低血糖； 高原病； 慢性硝酸盐中毒； 低于10g血红蛋白的急性贫血； 高血压、低血压 某些药物的应用：CCB降压药。,2019/8/17,63,SLE累及CNS,2019/8/17,64,M，15Y，头痛、头晕伴行走不稳半月，有时肢体抖动 。,2019/8/17,65,甲旁减,2019/8/17,66,眼、耳鼻喉、口腔科、骨科 等疾病引起的头痛,青光眼、屈光不正等。 鼻窦炎等 颞颌关节紊乱等 颈椎病等,2019/8/17,67,颅颈畸形致脊髓空洞症,颅颈部疾病,2019/8/17,68,三、CVT诊断与鉴别,2019/8/17,69,M，20y，“反复水肿15y，头痛1w于2012/2/10入院。 诊断“肾病综合征”，强的松片、环磷酰胺”治疗。 CHO9.22mmol/L，TG1.64 mmol/L，LDL-C5.29 mmol/L，凝血功能正常 入院后头痛逐渐加重，入院第23d各呕吐1次， 第2天NS：颈软，未引出病理征，第3dNS检查：颈软，克氏征阴性，右巴氏征阳性，左巴氏征可疑。,病例,2019/8/17,70,2.15头颅CT,2019/8/17,71,2.15 CTA,2019/8/17,72,2.20 MRI,2019/8/17,73,温馨提示,高粘血症的女性头痛别忘了,脑静脉窦血栓形成,2019/8/17,74,脑静脉血栓形成Cerebral venous thrombosis ，CVT是特殊类型的缺血性脑血管病,2019/8/17,75,一、重视CVT,并非少见。过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1：62.5。现估计年发病率为34/100万，其中75为女性。 死亡率高, 未经治疗死亡率为13.848，经治疗死亡率为12.5%，完全恢复可达62.5%。 临床漏诊，误诊率高，可达50。病因复杂，起病形式多样。临床表现各异，缺乏特异性。 4. 治疗辣手。抗凝治疗顾虑，新技术新方法推广不普遍。,2019/8/17,76,二、提高诊断正确率,静脉系统的解剖学知识至关重要 诊断中高度注意不典型病例,2019/8/17,77,静脉系统的解剖学知识至关重要,静脉窦：上矢状窦，下矢状窦，横窦（乙状窦），海绵窦，直窦。 静脉：浅组大脑上、中、下静脉汇聚大脑半球的静脉血流。 深组：Galen 大脑大静脉、脑底静脉（Rosenthal 静脉） 汇集大脑深部（间脑，基底节）、脑干、小脑血流。 脑内静脉血 静脉 静脉窦 颈内静脉 上腔静脉。,2019/8/17,78,静脉系统的解剖学知识至关重要,深、浅静脉之间，静脉与静脉窦之间，存在彼此沟通、相互吻合。回流受阻时，可能症状轻微，而失代偿，进展性发展，可多发静脉和静脉窦血栓形成，造成症状复杂，病情严重。,2019/8/17,79,2019/8/17,80,诊断中高度注意不典型病例,1、起病形式多样，多数呈慢性进行性。 急性起病：病情进展48h ，30d ，个别超过6m。,2019/8/17,81,诊断中高度注意不典型病例,2、临床表现缺乏特异性，主要以颅内压增高和皮质受损为主。 海绵窦血栓形成有较典型表现，余下表现为3型： 单纯颅内压增高：头痛占80，弥漫性，逐渐进展，持久不愈。早期视盘水肿，可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作。,2019/8/17,82,诊断中高度注意不典型病例,局灶性神经功能缺损和（或）癫痫型（占40，初期占1215）单侧下肢无力，截瘫（上失状窦血栓），轻偏瘫，失语，偏侧感觉减退和偏盲（浅支静脉血栓）。 前庭神经病。持动性耳鸣。单侧耳聋。复视。面肌无力。舞蹈症和共济失调（横窦，深静脉血栓）颈动静脉孔综合征 亚急性脑病型：多见于老年人或儿童。意识水平下降。常伴有恶性病或恶病质。,2019/8/17,83,三、病因明确有利于早期诊断和治疗,感染性： 额窦炎，蝶窦炎（海绵窦血栓） 乳突炎（横窦血栓） 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染。,2019/8/17,84,三、病因明确有利于早期诊断和治疗,非感染性：以淤血和高凝为特征。 妊娠和产乳期，口服避孕药。 手术、外伤、卧床、长途飞行（经济舱综合征） 炎症性肠病 Crohn病、溃疡性结肠炎，并以皮质类固醇治疗。 抗磷脂抗体综合征、蛋白S、 蛋白C、抗凝血酶缺乏、狼疮抗凝物、因子 Leiden等突变。,2019/8/17,85,三、病因明确有利于早期诊断和治疗,血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性紫癜，恶性肿瘤等。 胶原性血管病：SLE 、Wegener肉芽肿、Behcet 综合征。 肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病 2025找不到病因,2019/8/17,86,四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上,化验：凝血指标及以上病因的相关指标的检查 D二聚体水平500mg/ml者还必须进行其他确定性检查如MRV。,2019/8/17,87,四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上,影像学： 显示广泛的脑肿胀（47.5）、白质水肿（11.5）、局部低密度（13.1）、脑实质内出血（32.8）、硬膜下血肿（8.2）、脑回强化（17）、小脑幕或者大脑镰强化（19），也可SAH。 显示与动脉分布不一致的梗死 脑出血为非高血压脑出血常见部位，出血量少，并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高。 特征： CT：延迟4872h显示梗死灶。 增强显示空三角征：三角形密度降低区，周围包绕高密度环。检出率低（1648）。 深静脉血栓的条索征。,2019/8/17,88,四、诊断应建立在临床表现 和实验室检查的基础上,MRI：对CVT特别敏感，而MRV为目前最佳诊断方法。 MRI：急性期（一周内）：静脉窦内流空效应消失，血栓WT1等信号，WT2低信号。 亚急性期（12周）：T1、T2均呈高信号。 慢性期（2周后）：流空效应。血栓在T1、T2均呈低信号。增强扫描示血栓呈均匀性强化。 MRV：显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影、狭窄，静脉增粗、扩张。 DSA：MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者。确诊CVT最可靠手段，但有创伤性。,2019/8/17,89,五、治疗,抗凝治疗 局部溶栓 机械碎栓 静脉窦成形和支架 病因治疗 对症治疗,2019/8/17,90,抗凝治疗,抗凝治疗：为一线治疗。即使出血，也能获益。624例患者80以上肝素治疗，79痊愈，8死亡，5重度残疾。与动脉性出血机制不一样。CVT为静脉回流障碍，静脉和毛细血管压力升高，导致RBC渗出。 可导致致死的颅内出血，已有出血病例应慎重。,2019/8/17,91,抗凝治疗,肝素：首次30005000IU静脉推注，以10001500持续静滴，每6-8h后再增加100200IU/h，使APPT增加1倍（5070s）。持续到病情稳定，症状改善，急性期结束，1021天 低分子肝素： 40005000IU腹部皮下注射，2次/d，连续3周。 华法令：3个月，遗传性、继发性CVT 612月。INR维持在2.5-3.5之间。,2019/8/17,92,局部溶栓,对于发病时昏迷，血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的，可采取溶栓治疗。全身静脉溶栓已较少采用。 通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接