课件：曾平影像学与股骨头坏死.ppt

股骨头坏死影像与临床,曾 平,2010.9.14,广西中医学院第一附属医院 骨关节病科（住院楼十五层）,2,2003年，301医院骨科进修,3,2005.9-2008.7,研究方向： 股骨头坏死,4,2008.10.10 博士后课题开题报告会,导师：何伟教授 广州中医药大学第一附属医院全国中医髋关节病重点专科 主任 中华中医药学会骨伤分会股骨头坏死专业委员会 主任委员 中管局“十一.五”重点专科建设股骨头坏死学组 组长,5,2009.10 评为广州中医药大学优秀博士后,6,股骨头坏死 Osteonecrosis of the femoral head ONFH,7,定义（ARCO+AAOS） 骨的血供中断，引起骨组织及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。,8,典型股骨头坏死晚期病理改变, 关节软骨 软骨下坏死 肉芽带 硬化带 正常骨小梁,9,分类 创伤性股骨头坏死： 髋部骨折、脱位，老年人多见 非创伤性股骨头坏死：发病机理不明确。 激素、酒精、特发 中青年：平均38岁（Mont） 双侧受累：80%以上,10,Diagnosis 诊断,History 病史 Associated risk factor 相关危险因素 Symptom 症状 A deep pain in the groin 腹股沟区深部疼痛 Physical Examination 体格检查 Pain on internal rotation of the hip 髋内旋疼痛 A decreased range of motion 活动受限 An antalgic gait 防痛步态 Clicking in the hip when the necrotic fragment has collapsed. 坏死塌陷后髋关节弹响,11,Diagnosis Radiographic 影像,Plain radiography (AP and frog-leg lateral view) 前后位和蛙位平片 Cysts 囊变 Sclerosis 硬化 A crescent sign 星月征 (subchondral collapse 软骨下塌陷) Technetium-99 bone scans 锝99骨扫描 False-negative in 25% to 45% 假阴性 Limited value and misleading 价值有限,12,X-Ray : 正、蛙位片 ：塌陷肉芽带,正位未塌陷,蛙位已塌陷,黄某，女，40岁,13,Diagnosis - Radiographic,MRI (Golden Standard) T1WI：线样征 低信号带包绕坏死区 T2WI：双线征 低信号带包绕高信号带 CT scans ： Collapse塌陷,14,CT：可明确软骨下有无骨折,X片无塌陷,双侧股骨头软骨下骨完整,15,男，65Y，酒精,16,Classification and Staging 分 期,分期的目的是指导治疗和判断预后。 没有统一的标准决定坏死的范围和程度。 四期分类体系 Ficat 分期 X-ray和活检 ARCO分期（Association Research Circulation Osseous） ARCO. Committee on Terminology and Classification. ARCO News. 1992;4:41-6.,17,股骨头坏死病理改变过程,Normal,Necrosis,Collapse,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,Ficat分期,18,1992年国际骨循环研究会(ARCO)提出的国际分期标准,Gardeniers JWARCO international stage of osteonecrosisARCO Newsletter,19935：79-82,19,股骨头坏死范围测定,坏死区百分比=(A/180)(B/180)100 Koo(韩国）：正中层面冠状位、矢状位 Cherian: 病灶累及范围最大层面的坏死区角,摘自Cherian SF, et al. Quantifying the extent of femoral head involvement in osteonecrosisJ. J Bone Joint Surg Am, 2003,85-A(2):309-15.,T1W冠状面,T1W矢状面,中心点,20,A,B,21,角,角,坏死范围参数： (A180)X(B180)X100 = (74/180)X(106/180)x100=24 低危险组,22,角,角,坏死范围参数： (A180)X(B180)X100（）（80）6 高危险组,T1WI正中冠状位,T1WI正中矢状位,23,股骨头坏死部位测定,采用2001年日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee，JIC)修订的股骨头坏死的分型标准,Type A：坏死区占负重区内侧1/3; Type B：坏死区占负重区内侧2/3; Type C：坏死区占负重区内侧2/3; TypeC1：未超髋臼外缘 TypeC2：超髋臼外缘,内侧型,中央型,外侧型,外侧型,24,右侧:A型,左侧: B型,双侧: C1型,双侧:C2型,坏死部位分型,25,塌陷程度分级,塌陷程度测量： 股骨头半径-中心点到股骨头顶距离 塌陷程度分3级： A：2mm B：24mm C：4mm,26,骨髓水肿定性与分级,骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号 根据股骨上段水肿范围分四级： 0级：无骨髓水肿； 1级：骨髓水肿局限于股骨头区； 2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区 3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下,27,骨髓水肿与当前头内骨性稳定程度有密切关系,28,男 39岁 SARS、激素 双侧大范围坏死 普查发现，无症状 骨髓水肿轻,04.7,29,正位,蛙位,男 31岁 哮喘、激素,骨髓水肿严重，提示头内严重不稳定,30,女 22岁 激素 疼痛右14月，左13月，当前疼痛轻,双侧坏死晚期，头内骨性稳定改善，骨髓水肿轻,31,影像学的鉴别诊断,32,髋关节骨性关节炎 类风湿关节炎累及髋关节 强直性脊柱炎累及髋关节 髋关节结核 ,. 。,鉴别：X片相似疾病,男 25岁 SLE 长期服用激素,7月后,13月后,女 29岁,股骨头坏死？,术后1天,术后6月,术后9月,吻合血管腓骨移植术,37,男 70岁，期坏死,女 68岁，OA晚期,男 25岁,强直性脊柱炎,典型晚期很少误诊,男 33岁,髋关节结核,鉴别：MRI相似疾病,暂时性骨质疏松症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 滑膜疝洼,男 38岁,暂时性骨质疏松症,T1 WI,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,男 35岁,男 58岁,滑膜疝洼,44,未病先防 防止ONFH发生 既病防变 坏死后防止塌陷 已塌防进 及时纠正、防止加重,治未病理论与ONFH,45,未病先防,非创伤性ONFH的高危人群 - 预防 非创伤性股骨头坏死的病因（90） 酗酒限制酒精摄入量 使用皮质类固醇严格掌握使用的适应证 在大剂量使用激素的同时及早辨证应用中药有可能减少 骨坏死的发病部位、坏死面积和塌陷 90%以上的激素性骨坏死都发生在用药起6个月内 MRI检查/ECT检查(体内有金属物) 早期诊断,46,Research results-1,REPORT,博士后研究工作报告,Postdoctoral reseach report,研究结果,表1 前瞻性研究临床资料,47,典型病例,REPORT,博士后研究工作报告,Postdoctoral reseach report,Typical case,48,塌陷前期防止塌陷的难点,早期诊断难： 发病后相当长的时间，患者没有任何感觉，不去医院就诊，即使拥有先进的诊断设备（MRI、ECT），也无法早期诊断。 当患者因髋部疼痛到医院就诊时，一侧股骨头坏死往往已经发生了塌陷，预防已不可能。双侧患病率达80左右，一侧发病后应“务在先安未受邪之地”，对很有可能发生坏死的另一侧必须立即作相关检查。 诊断明确后，对大范围、负重区坏死，难以预防股骨头塌陷。,49,男 39岁 SARS 激素使用8月后获得诊断,治疗前大范围坏死,4年后,中药限制负重,50,男 27岁 激素,10年,51,中药干预 塌陷前期ONFH的治疗思路,52,已塌防进,塌陷后及时纠正、 防止塌陷加重 非手术治疗不可能纠正塌陷 塌陷发生时间越长，纠正越困难，软骨退变越严重，保髋治疗价值也越小 对于就诊时已发生轻微塌陷或单纯中药治疗过程中发现塌陷征兆者，应尽快通过有效手术纠正塌陷。,53,原则：重建与加强稳定 促进修复、纠正与防止再塌陷,小切口