课件：困难气管插管的评估及应对措施.ppt

困难气管插管的评估及应对措施 郑大五附院重症科 石宗华,一、困难气道的定义 有经验的重症科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气,有经验的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气 发生率：0.00010.02,困难面罩通气,困难声门上气道通气,无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上气道工具 面罩通气分为4级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气困难问题,因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。不包括技术失误导致的插管失败 困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分 困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，插管需要三次以上努力（包括更换喉镜片或更换操作者）才能成功 插管失败:经过多人或多次努力未能完成气管插管,二、困难气管插管的基础及评估,注意：传统的困难气道定义是根据常规喉镜直接显露下气管插管的难易程度而言的 依据有无通气困难，将困难气道可分为：非紧急困难气道、紧急困难气道 非紧急困难气道：有充分的时间考虑多种建立人工气道的方法 紧急困难气道：真正的危急困难气管插管！ 处理非紧急困难气道的目标：微创；处理紧急困难气道的目标：救命,困难气管插管主要原因 张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高腭弓、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门 但插管困难,OA：口轴线 PA：咽轴线 LA：喉轴线,C,D,小肩枕,困难气管插管的预测 1.张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.5 cm 平均 4.5 cm(3横指以上) 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,2.颈部后仰度 仰卧位，做最大后仰颈时的后 仰角： 上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限,3.甲颌间距 颈部完全伸展时甲状软骨切迹至下颌尖端的距离（正常大于3横指） 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,甲颌间距及下颌骨长度测量法,9cm,4.下颌骨水平长度 从下颌角至下颌尖端的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高,5.咽部结构分级（马氏分级） 病人用力张口伸舌窥视咽部结构 类 见软腭、咽腔、悬雍垂、腭咽弓 类 见软腭和咽腔、悬雍垂 类 仅见软腭、悬雍垂基底部 类 未见软腭,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 可见咽腔 可见咽腔 不见咽腔 不见咽腔 可见悬雍垂 可见悬雍垂 可见悬雍垂基底部 不见悬雍垂 可见腭咽弓,Mallampatis 试验,咽腔（口咽部）局部解剖,硬腭,腭舌弓,6.喉镜显露分级（Cormack 分级 ） 用普通喉镜观察喉头结构 级 声门完全显露 级 声门部分显露，见后联合 级 可见会厌，不见声门 级 不见会厌,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 可见会厌 不见会厌 可见后联合 不见声门,Cormack 分级,声门裂结构解剖,前联合,后联合,7. Samsoon 评估 (1987 年) 马氏试验 类 Cormack 分级 级 几乎无法用普通喉镜完成插管,8.喉镜直视分级（个人经验） 级 可见声门 级 可见会厌 级 可见悬雍垂：通过特殊手法，在普通喉镜下，大部分患者可以完成插管 级 看不见悬雍垂：几乎完不成气管插管,下颌前向幅度：下颌前伸幅度越小，越容易出现高喉头而致插管困难 其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颌拱高、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、强直性脊柱炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等 单一指标预测困难气管插管的准确性较低，故建议尽可能多指标综合评估气道,9. 其它,因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg) 110 头颈最大屈伸度 90 = 90 0 = 0 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重,10.Wilson 评分 (1988 年),三、困难气管插管的应对措施 原则：对无插管把握患者，应尽 量保持其能正确应答和自主呼吸 诱导期一般不使用肌松药 小儿、情绪紧张及不合作的病人 不宜采用清醒插管 饱胃病人应避免反流和误吸,1. 经鼻气管插管盲插术 适用不适合经口插管的患者 必须保留患者明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门,管端位于声门右侧逆时针旋,管端位于声门左侧顺时针旋,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织（管端过高） 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口（管端过高） 使管端对准声门,2.经口气管盲插术 适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人 最好先对咽喉部行表面麻醉,导管芯塑形法 用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状” 示指探引法 术者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔，在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门,示指引导法,3.光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后时 推进导管 通过声门,电池把柄,插入气管插管内的光索,气管导管,光索前端发光灯泡,颈前光斑,4.可视喉镜气管插管法,可视喉镜可以使部分张口困难、颈部活动障碍、喉结过高、下颌退缩的病人的气管插管，变得可能,5.导引管引导法 喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管 钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度 尽量长），将气管插管套于导引管外沿导引管将 气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后 个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开 处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰 管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过 吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰 管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管 插管推过声门,Sheridan 中号导引管,6.喉罩引导法 先置入 3 号或 4 号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入 ID 6.0 mm 气管插管,A,B,C,D,7.纤维支气管镜引导法 经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管,纤维支气管镜引导法 经口插管 用喉镜暴露咽喉区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管,悬雍垂,会厌,会厌 声门,会厌 声带 气管,8.逆行气管插管法 经环甲膜穿刺法 经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘 易引起出血、皮下气肿、声嘶,改良经环气管膜穿刺法 改良之后， 牵拉着力点在环状软骨下 导丝或引导管前进角度减小 有助于导丝或气管插管端避开会厌 减少气管插管回弹滑入食管机会,甲状软骨,环甲膜 环状软骨,气管,甲状软骨,环状软骨,环甲膜,第1气管环,环气管膜,声带,甲状软骨,舌骨,会厌,导丝,声带,环状软骨,9. 食管封闭法 将食管封闭导管置入食管 充胀气囊，封闭食管 口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气 气流自然进入呼吸道,10.气管食管联合通气管法（傻瓜插管） 双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊, 经口置入 联合导气管 小套囊注气 515ml 大套囊注气 75100ml 管端进入食管 经短管行肺通气 管端进入食管 经短管行肺通气,长管腔进入气管时， 经长管腔通气，两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管时， 经长管腔通气，两肺无呼吸音，胃区开始膨隆， 经短管腔通气，两肺有呼吸音,11.麻醉诱导下困难气管插管法,困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管 慢诱导气管插管：是解决困难插管的最佳方法之一。最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，且保留了自主呼吸 麻醉快诱导气管插管：一旦出现插管困难，因自主呼吸丧失，可能危及患者生命 原则上：无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导，尤其慎用非去极化肌松药，其半衰期长；去极化肌松药（琥珀酰胆碱）半衰期短 一旦出现麻醉快诱导气管插管困难，应迅速应用前述办法或者气管切开，快速开通气道,12.经皮快速气管切开术,熟练情况下，5分钟内即可完成,小 结 通过插管前的临床检查和评估 多数插管困难者可早期发现 少数临床检查正常的病人 仍可发生插管困难 应随时准备多种应急措施来应对各种（包括潜在的）插管困难患者,Thanks of your attenti