课件：抗菌药物临床应用相关问题探讨肝胆科.ppt

抗菌药物 临床应用相关问题探讨 （肝胆科专题）,杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室 02887393405；Email：,2019,-,1,主 要 内 容 一、背景介绍 二、肝胆系统疾病常见病原菌 三、肝胆系统疾病治疗及围手术期抗菌药物选择,-,一、背景介绍,-,2019,-,4,2019,-,5,抗菌药物临床应用专项整治活动,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,2019,-,6,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分为： 医师处方权限： 非限制使用类 执业医师（住院医师） 限制使用类 主治医师 特殊使用类 副主任医师及以上,2019,-,7,抗菌药物分级目录,以下药物作为“特殊使用”类抗菌药物 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,2019,-,8,加强抗菌药物购用管理,因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。 超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加,2019,-,9,医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的； （二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （三）使用未经批准使用的抗菌药物的； （四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取 其他不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。,县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正,法律责任,2019,-,10,二、肝胆系统疾病常见病原菌,2019,-,11,（一）临床常见细菌,2019,-,12,1、非发酵菌 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP),2019,-,13,3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌（大肠杆菌） 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌,2019,-,14,常用抗菌药物临床使用注意,氨基糖苷类类药物 头孢噻肟钠-ESBL 头孢曲松钠-新生儿、早产儿 出血倾向头孢菌素类药物 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多 糖肽类,2019,-,15,（二）肝脏系统疾病常见病原菌,2019,-,16,腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染单一细菌感染,2019,-,17,（三）胆道外科感染,正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、 或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主,肝胆外科感染,2019,-,18,胆道系统感染病原菌,肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占6080 肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7) 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主 厌氧菌感染率：差异很大，1590，与病情有关,胆道细菌感染,2019,-,19,厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 厌氧菌中类杆菌占8090 ，脆弱类杆菌为主(7080) 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高,胆道细菌感染,胆道系统感染病原菌,2019,-,20,三、肝胆系统疾病治疗 及围手术期抗菌药物选择,2019,-,21,抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度,抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） 疗效取决于该部位的药物浓度 抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少 部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度,2019,-,22,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上 环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,2019,-,23,肝胆外科感染的经验治疗,抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径,治 疗,2019,-,24,合理选用抗生素原则,（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，往往需要联合用药 （2）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物 （3）药物毒副作用小，尽可能经济实惠,治 疗,2019,-,25,肝脏外科感染,针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松 上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强(头孢曲松除外） 应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低，不作首选,治 疗,2019,-,26,肝脏严重感染,直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南 怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素 革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用,治 疗,2019,-,27,胆道外科感染,应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素 对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌 首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物 绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量,治 疗,2019,-,28,胆道外科感染,经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等 肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件 大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想 急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,治 疗,2019,-,29,肝胆外科感染的用药方案,肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)： 方案1(广谱青霉素)： 哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) 替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h) 氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h) 氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) 哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h),治 疗,2019,-,30,肝胆外科感染的用药方案,方案2(第三代头孢菌素)： 头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h) 头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h),治 疗,2019,-,31,肝胆外科感染的用药方案,方案3： 氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h) 适用于对青霉素过敏者,治 疗,2019,-,32,肝胆外科感染的用药方案,一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 必要时与氨基糖苷类联用 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物,治 疗,2019,-,33,肝胆外科感染针对性治疗,细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整 常见致病菌及敏感的抗生素： 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，他还可选用氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)： 首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,治 疗,2019,-,34,肝胆外科感染针对性治疗,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS): 首选万古霉素，次选替考拉宁 粪肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类 屎肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素,治 疗,2019,-,35,肝胆外科感染针对性治疗,万古霉素耐药粪肠球菌： 首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮(1inezolid) 万古霉素耐药屎肠球菌： 可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对Van B型) 次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺,2019,-,36,肝胆外科感染针对性治疗,铜绿假单胞菌： 首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂 次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星) 其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类,治 疗,2019,-,37,肝胆外科感染针对性治疗,产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮舒巴坦) 产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类,治 疗,2019,-,38,肝胆外科感染针对性治疗,胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验 临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物 方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动 病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整,治 疗,2019,-,39,评价指标,临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安) 实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以考虑停药： (1)体温 (2)心率(90min) (3)呼吸(20min) (4)白细胞计数(10109/L) PCT,治 疗,2019,-,40,临床疗效不好的原因和对策,(1)药物未能有效覆盖病原菌(如铜绿假单胞菌、厌氧菌)，应适当扩大抗菌谱 (2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用) (3)药物在胆汁中浓度过低，应调整品种 (4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C酶)，应调整品种 (5)必须手术时，应及时进行外科干预(胆道引流),治 疗,2019,-,41,肝胆手术部位感染的预防,适应证： (1)急性胆道感染 (2)病情较复杂，预计胆汁有菌 (3)胆总管或肝内胆管结石 (4)合并胆管狭窄 (5)高龄(6570岁) (6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等,预 防,2019,-,42,肝胆手术部位感染的抗生素预防,预防用药：选择第二、三代头孢菌素 术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度(MIC90) 手术时间超过3 h应追加1个剂量（若使用头孢曲松则无须） 择期性胆道手术后无须再继续给药,预 防,2019,-,43,肝胆手术部位感染的抗生素预防,术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h 预防用药最易犯的错误： 时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长(35 d甚至直到拆线),预 防,2019,-,44,抗生素使用策略,抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加 国内的细菌耐药监测结果： 胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重 细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异 胆道感染多为G杆菌，用药主要针对G杆菌 菌群变迁，G球菌比例上升，细菌耐药性增加， 需根据实际调整抗生素使用,用药调整,2019,-,45,抗生素使用策略,降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱 病原菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度,用药调整,2019,