课件：第五章第一节精神分裂症.ppt

8/17/2019,1,第五章 常见精神疾病的司法鉴定,第一节 精神分裂症,案例 刘某,女性,24岁,大学生，被控故意杀人。 案发前三个月变得性格孤僻,话少、发呆，学习成绩下降、考试不及格。有时讲话前言不搭后语。经常听到一个男同学跟她讲话，内容是对她不好的，那声音就在她身后，常跟着她，但总也找不到人。脑子里也有声音，她还能和脑子里的声音进行对话，好多事都是通过对话知道的。认为她老姑用穴位控制她，让她腿不能走路，有时身体一阵阵难受，行动不能自主，表情也不是自己的，这都是老姑控制的。认为老姑影响了她，让她头痛、失眠，考不及格，学不下去了才去了老姑的家。问及杀害她老姑6岁的儿子之事时，她表示：老姑说孩子是“克星”，不让她把孩子带回家，她身不由己就把孩子推进井里了。当谈到自己被控制，身体不适，影响学习时，显得有些气愤，情感反应与其思维内容是一致的。希望能通过医学查出她老姑的穴位遥控，从而能摆脱她老姑的控制，不承认自己有病，无自知力。,一、概述 精神分裂症是一组病因未明的以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调为主要特征的精神病。 多起病于青壮年。约半数在2030岁；80%以上病人的初发年龄在1635岁; 国外资料显示男女患病率无明显差异；国内流调资料女性患病率高于男性，约为1.6:1。 常缓慢起病，一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。 自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,二、精神分裂症发病原因 (一) 生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 (二)个性特征：分裂性人格 (三)心理、社会环境因素,2.分裂样人格障碍 分裂样人格障碍以观念、行为、外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特点。 男性略多于女性。表现为性格明显内向或孤独、被动、退缩，与家庭和社会疏远，独来独往，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友；面部表情呆板，对人冷漠，对批评和表扬无动于衷，缺乏情感体验，甚至不通人情；常不修边幅，服饰奇特，行为古怪，不能顺应世俗，行为不合事宜或目的不明确；言语结构松散、离题，用词不妥，模棱两可，繁简失当，但非智能障碍，系由文化程度所致；爱幻想，独出心裁，脱离现实，有奇异信念（如相信心灵感应、特异功能、第六感觉等）；可有牵连、猜疑、偏执观念及奇异感知体验，如一过性错觉或幻觉等。因此，常被人称为怪人。,三、临床表现 （一）前驱期 心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 感知觉改变（对自身或外界） 行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,（二）显症期 1感知觉障碍 (1)幻觉 幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见，幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素。有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等 (2)错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素 (3)感知综合障碍：较常见,2思维障碍（核心症状） 思维内容障碍：最主要的表现是妄想。 思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词语杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语和缄默症等。 思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。,3.情感障碍 情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征。 病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错； 抑郁症状(在精神分裂症的发生率25%左右)； 此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪,有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑。,4.意志行为障碍 意志减退甚至缺乏； 意志活动增强（偏执型）； 意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体 违拗、被动服从； 木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋； 激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低； 自杀：约50%有自杀企图，约10-15%最终死于自杀； 怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。,5.定向、记忆和智能、自知力 时间、空间和人物定向一般正常，意识一般是清晰的； 一般没有记忆和明显的智能障碍； 部分病人有认知功能减退，多数病人有不同程度的自知力损害。,6.神经系统检查和心理测验 神经系统定位体症极为少见，神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻。 目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害。,（三）慢性期 以阴性症状为主； 可残留个别阳性症状； 社会功能受损。,四、临床分型 精神分裂症根据病人的主要临床相可分成若干类型。 （一）单纯型 少见，约占精神分裂症病人的2%； 多为青少年起病，病情进展缓慢，持续； 以阴性症状为主，极少有幻觉妄想； 自动缓解者少，治疗和预后差。,（二）青春型 本型约占群体普查资料的11%； 青年期起病，起病常为急性或亚急性； 以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现； 常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）； 可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变； 病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发； 系统治疗、维持服药，可望获得较好预后。,（三）紧张型 本型患者目前少见。 大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程；以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。 预后较好。,（四）偏执型 在群体普查中约占半数；多中年起病，缓慢发展； 初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化； 幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见； 多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中； 部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现； 自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。,其它类型 其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症； 未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人； 精神分裂症后抑郁 最近一年内确诊为精神分裂症； 在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状。,五、病程与预后 （一）病程 大致可归为以下几类： 1、单次发作，完全持久的恢复； 2、多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解； 3、首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重 4、首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重,（二）预后 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式： 1、完全持久的恢复正常； 2、病情多次复发，间歇期正常或基本正常； 3、社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促； 4、维持在慢性状态； 5、衰退至终末期。,六、诊断和鉴别诊断 (一)诊断依据 1、病史 2、精神检查:症状学标准8选2 联想障碍； 妄想； 情感障碍； 幻听； 行为障碍； 意志减退； 被动体验； 思维被插入、中断、强制性思维。,鉴别诊断,1. 某些神经症 鉴别要点： 1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈 2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻 3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等 4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察,2.与抑郁性木僵鉴别 两者的情感障碍有本质的不同 抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流；紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋,3. 与躁狂鉴别 躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋；常主动接触别人。 分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋； 虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人 分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调；有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等 谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难,4. 反应性精神障碍 分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治； 反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持；症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈；病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂；病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好,5. 偏执性精神障碍 偏执性精神病 妄想结构严密系统,有一定现实基础 病前常有性格缺陷， 思维有条理和逻辑 行为与情感反应与妄想观念相一致 无智能和人格衰退 精神分裂症偏执型 妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 常伴有幻觉 随着病程的进展，常有精神或人格衰退,6. 躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍 这类疾病的鉴别要点： 1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重 2.幻觉常以幻视为主 3.较少有精神分裂症的“特征性”症状 4病情的消长常与原发疾病密切相关 5.体格检查多少可找出某些阳性发现 6.实验室检查：常可找到某些证据,7. 人格障碍 鉴别要点 详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期； 病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状； 精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。,七、精神分裂症的法律问题 在我国，精神分裂症是涉及各种法律问题最多的一组疾病，在精神疾病司法鉴定案中约占70%。患者往往受精神症状的影响支配，常常出现伤害、凶杀、强奸、放火等严重危害社会的行为，成为刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人，而涉及刑事责任能力问题； 有的因外伤或其它原因而发病，而涉及法律关系评定问题。,（一）精神分裂症患者的刑事责任能力评定 我国刑法第18条明确规定必须具有两个要件： 一是医学要件，必须是患有精神疾病的人； 二是法学要件，造成危害行为时是否具有辨认或控制能力。 即首先确定医学诊断，明确是否具有精神分裂症，作案时处于何种病程阶段。然后分析当事人的精神状态与作案时辨认和控制自己行为的能力的因果关系进行评定。,1、无刑事责任能力 精神分裂症患者如果处于发病期且作案行为与精神疾病直接相关，丧失了对自己行为的辨认或控制能力； 或者患者处于衰退期，精神活动不稳或残余病态观念诱使，可能作出严重危害社会行为。 在这些情况下，该患者不负刑事责任，即评定为无刑事责任能力。,2、限定刑事责任能力 患者在实施危害行为时，辨认或控制自己行为的能力并未完全丧失，但又因疾病的原因使这些能力有所减弱的，评定为限定刑事责任能力。 精神分裂症患者如果处于发病期，但作案行为与精神症状不直接相关； 或间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的。在这些情况下作案，其辨认能力或控制自己行为的能力削弱，应评定为限定刑事责任能力。,3、完全刑事责任能力 精神分裂症患者如果处于间歇期且无任何后遗症状；或者患者病情完全缓解，病程完全平息，在这些情况下，患者对自己的行为有辨认和控制能力，应评定为有完全刑事责任能力。,（二）外伤后精神分裂症伤情（精神损害程度）评定 精神损害是人体受机械、理化、生物或心理等致病因素作用后出现的精神障碍。法律关系的评定将直接关系到对加害人的法律责任及经济赔偿问题。其评定主要有以下两种类型：,1、精神损害与精神分裂症存在直接因果关系的 如果重度颅脑损伤以后出现了精神分裂症或分裂症样精神病，应评定为重伤。后果较轻的，可根据实践情况评定为轻伤或轻微伤。需要注意的是，对颅脑损害所致精神障碍程度评定，一般需由损失起经过半年以上的观察后方可作出评定。,2、精神损害与精神分裂症存在间接因果关系的 由于精神损害的特殊性，在评定只有间接因果关系的案件时，应当坚持实事求是的原则，根据侵害手段、场合、行为方式、伤害后果、过错原则等具体情况，全面分析，综合评定。如果轻微或轻度颅脑损伤，或躯体损伤后出现了精神分裂症，则可参照人体轻微伤的鉴定标准和人体轻伤鉴定标准（试行）作出相应评定。如果精神创伤后出现精神分裂症且两者之间有一定因果关系，则可评定为轻微伤，但加害人必须承担“一次性”精神损害赔偿金。,结 语 精神分裂症是典型且高发的精神疾病，同时也是涉及各种法律问题最多的一组疾病。有效地探讨和研究精神分裂症及其刑事责任能力