课件：便秘防治二.ppt

便秘防治(二),五、慢性便秘的诊断,对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系。则对制定治疗和预测疗效均非常有用。以下分述慢性便秘的严重程度及便秘类型。,慢性便秘的严重程度,可将便秘分为轻、中、重三度。 轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。 重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。 中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。,慢性,慢性便秘的类型：分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。 IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时，也可能有以下各类型的特点。,诊断方法与流程,罗马III标准 粪便干结、排便困难、或排便不尽感和排便次数减少。 病因学: 分器质性和功能性 病程: 至少1年,1、慢传输型便秘,（1）、常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。 （2）、肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。,（3）、全胃肠或结肠通过时间延长。 （4）、缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。,2、出口梗阻型便秘,（1）、排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少，有便意或缺乏便意。 （2）、肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。,（3）、全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。 （4）、肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。,3、混合型便秘：具备以上1和2的特点。,六、慢性便秘的治疗,治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。 1、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。,治疗原则,改变生活饮食习惯 调整心理状态 积极寻找病因 严格手术适应症,2、药物治疗：选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、乳果糖）。应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。,药物治疗口服泻药,慢性便秘首选膨胀性和渗透性泻剂 仅在必要时再使用刺激性泻剂,对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时，应注意其内的成分及其副作用。,对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效,3心理疗法与生物反馈：中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。,4外科治疗：如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常，术前需要进行预测疗效。,七、我国便秘治疗原则,1、详细了解病史和查体，是选择便秘流程的重要基础。对多数便秘患者，尽量用非侵入性方法，判断便秘类型，根据经验治疗疗效，验证临床推断。 2、便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗、或进一步检查后的治疗，均强调针对不同的便秘类型，予以相应的治疗对策。,3、提出对有报警征象的便秘患者，强调病因调查，而对难治性便秘又缺乏报警征象者，强调确定便秘类型的重要性。 4、接受各种检查手段的比例：对多数便秘来说，以经验治疗为主，对难治性便秘则应进一步检查，少数患者尤其是需要外科手术的患者，需要更深入检查。,5、流程中几条路线可以相互穿行。如对经验治疗疗效不佳者，进一步检查以了解病因和类型，而一开始经检查后未发现器质性性病变时，可回到了解便秘特征作出便秘类型，或进一步进行有关便秘类型的检查后进行治疗等。,八、经验治疗的依据,1、便意少，便次也少：此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠粘膜的刺激。同时应定时排便。,2、排便艰难，费力：突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时，则提示为出口梗阻性便秘。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。,3、排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏，或伴有直肠内解剖，如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。,4、便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，常排便后症状缓解。 以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于IBS便秘型（也可能有以上各类型的表现）。同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘，以及药物引起的便秘，均可以有以上类型的表现。应注意分析。此外，还常有以上各种情况的组合。,九、常用通便药,(1)盐性轻泻剂：如硫酸镁、硫酸钠，由于渗透压的作用会很快增加粪便中水分的含量，扩张肠道,刺激肠壁， 半小时后即可产生突发性水泻。此类泻剂可引起水电解质紊乱，不宜长期使用，对有粪便嵌塞者可灌肠排除粪便。有肾功能不全者不宜使用含镁制剂。10%硫酸镁、硫酸钠溶液10-20毫升晨服。,口服泻药泻盐含镁制剂,枸橼酸镁、硫酸镁 刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间 肠腔内高渗，阻止水分吸收 肠道扩张刺激肠蠕动 影响体液及电解质平衡 肠绞痛 适用于急性便秘,(2)润滑剂,液状石蜡(石蜡油) 、甘油 液体石蜡甘油能软化粪便，可以口服或灌肠（开塞露），适宜于老年人心肌梗死后或肛周疾病手术后，避免费力排便，对药物性便秘无效。长期使用会影响脂溶性维生素A、D、E、K 之吸收，餐间服用较合适，避免睡前服用，以免吸入肺内引起脂性肺炎。这类药见效快，但作用时间较短，经直肠使用时有灼痛感，且久用后会影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收，故不宜长期使用。而且直肠被开塞露频繁刺激后，敏感性会降低，导致排便更加困难。石腊油15-30毫升，睡前服。开塞露20-40毫升临时灌肠。,口服泻药 润滑剂,石蜡油 不被吸收，润滑肠腔 长期应用可导致脂溶性维生素吸收障碍 老年及吞咽障碍者易误吸,(3)刺激性泻剂,此类药物有番泻叶、芦荟、卵叶车前草种子/卵叶车前子壳/番泻果实(舒立通)、大黄碳酸氢钠(大黄苏打)，大黄、酚酞(果导片)、比沙可啶(便塞停)、蓖麻油等。这类药本身或其代谢产物可以刺激肠壁，增加肠道蠕动，而促进排便。特点是导泻作用快、效力强，大便嵌顿和需迅速通便者，优先使用。它们刺激结肠蠕动，612h即有排便作用温和，适用于慢性便秘, 但会产生腹痛、水电解质紊乱等不良反应。,。长期使用可丧失蛋白质而软弱无力，因损害直肠肌间神经丛而形成“导泻结肠” (cathartic colon)。此类制剂含有蒽醌，长期摄取后在结肠黏膜下有黑色素沉积，形成所谓的结肠黑变病，为一种良性和可恢复的病变。故使用不宜超过一周，孕妇及哺乳期妇女禁用。 番泻叶2-5克，大黄3-12克，泡水喝。便塞仃5毫克、果导片5-10毫克睡前服,(4)高渗性泻剂,如山梨醇、乳果糖、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇(福松)等。是含不被吸收糖类的电解质混合液。乳果糖是一种合成的双糖，由一分子果糖与一分子半乳糖联结而组成，人体内不含有能将它水解为单糖的酶，因此乳果糖口服后能完整地通过胃肠道到达结肠，并分解为单糖，随后分解为低分子量的乳酸，增加肠腔的渗透压和酸度，从而易于排便。)聚乙二醇4000这是一种长链型聚合物，能在肠腔 ，内借助氢键固定水分子，从而使大便软化。由于该药既不被 吸收，也不被代谢，因而不良反应较少，尤其没有肠胀气不良 反应，具有良好的耐受性和依从性。,乳果糖(杜秘克)口服1530ml/d，2448h 即有排便功效。这类药在肠道内吸收缓慢，故可维持肠腔内高 渗透压，阻止肠管内盐和水分被吸收，从而扩张肠腔、刺激肠蠕动。该类药物大剂量、长期使用，可引起水电解质紊乱、腹泻与便秘交替出现，宜小剂量使用。 聚乙二醇 1-2袋（10-20克）睡前服。,(5)容积性泻剂：如金谷纤维王、美特泻，因含有高分子的纤维素和纤维素衍生物，它们具有亲水和吸水膨胀的特点，可使粪便的水分及体积增加，促进结肠蠕动。此类泻剂更适宜用于低渣饮食的老年人，不但通便，还能控制血脂、血糖，预防结肠癌的发生。在服用时必须同时饮240ml 水或果汁，以免膨胀后凝胶物堵塞肠腔而发生肠梗阻。 这类药物作用不快，但经济实惠、不良反应少，一般便秘者均可使用。此类药物不能增加结肠张力，因此不适合于结肠无力、肠道运动功能差的患者。,6.微生态制剂：如双歧杆菌、乳酸菌、肠球菌、枯草枯菌等肠道有益菌制剂。 有培菲康、贝飞达、乳酸菌素等。 培养益生菌，保持肠道正常环境，疏通肠道。,灌肠及栓剂： 适用于粪嵌塞，或作为慢性便秘病人必 要性临时治疗。 灌肠液：可用温盐水20003000毫升；或温水500 1000毫升；或液体肥皂75毫升加温开水至1000毫升等。 栓剂：如甘油栓、开塞露。既可软化粪块，又可刺激直肠 粘膜张力感受器，反射性引起肠蠕动,中药非处方药,口臭便秘麻仁润肠丸。爱吃辛辣、口味厚重的人容易产生肠胃积热，时间长了可能出现大便干结，腹部胀满，舌红苔干黄，还常伴有心烦失眠，小便短赤，这种便秘属于肠道实热型。消化道上下相通，因此还会有口干口臭的特点。治疗这种便秘可选择具有清热、润肠通便作用的麻仁润肠丸或黄连上清丸。,腹胀便秘木香槟榔丸。消化不良的人常为肠道气滞型便秘。表现为便意频频却拉不痛快，常有嗳气、肚子胀、肠鸣爱放屁，有些人还会表现出情绪不稳定、烦躁易怒或郁郁寡欢，胃口也会变差。这种类型的便秘可用木香槟榔丸或枳实导滞丸,乏力便秘芪蓉润肠口服液。肺脾气虚型便秘的特点是大便并不干硬，却排便困难，一使劲儿就出汗气短，大便一次像跑了一回长跑，乏力懒言，多见于体虚的老年人。可选择芪蓉润肠口服液。,虚寒便秘苁蓉通便口服液。这种便秘症状与乏力便秘相似，但还有虚寒症状，如腹中冷痛，捂暖水袋会舒服些，面色晄白，四肢不温。属于脾肾阳虚型便秘，可选择苁蓉通便口服液或便秘通。,“羊粪”便秘五仁润肠丸。年老体虚、病后或女性产后，可能出现阴血亏虚，觉得口干，表现为两颧红赤，舌红少苔或舌淡苔白，还会伴有眩晕耳鸣、腰膝酸软、心悸等肝肾阴虚的表现，大便干得如同羊粪，可用中成药五仁润肠丸。该药与麻仁润肠丸不同，不但多了郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁，还加了当归、地黄等滋阴养血类中药。,一、综合序贯疗法,对于习惯性便秘，在训练定时排便前，宜先清肠，即用生理盐水灌肠清洁肠道，2 次/d，共3 天。清肠后检查腹部，并摄腹部平片，确定肠内已无粪便嵌塞。清肠后可给液状石蜡(石蜡油)，515ml/(kg?d)，或乳果糖1530ml/d，使便次至少达到1 次/d。同时鼓励患者早餐后解便，如仍不排便，还可鼓励晚餐后再次解便，使患者渐渐恢复正常排便习惯。,一旦餐后排便有规律地发生，且达到23 个月以上，可逐渐停用液状石蜡(石蜡油)或乳果糖。在以上过程中，如有23 天不解便，仍要清肠，以免再次发生粪便嵌塞。文献报道，这种通过清肠、服用轻泻剂并训练排便习惯的方法，治疗习惯性便秘，其成功率可达到70%80%，但不少会复发。,一一、 生物反馈处理,近年已有较多文献报道采用生物反馈的措施，其通便的成功率可达75%90%。反馈治疗法是将特制的肛门直肠测压器插入肛门内，该仪器还安置