课件：协和杜斌感染性休克时血管活性药物的应用.ppt

感染性休克时血管活性药物的应用,北京协和医院 杜 斌,感染性休克时血管活性药物的应用,输液治疗的重要性 血管活性药物治疗 如何维持血压 去甲肾上腺素 vs. 多巴胺 如何维持肾脏血流 多巴胺 如何维持灌注 多巴酚丁胺 血管加压素 如何理解指南,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 血容量丢失超过30% 白蛋白 治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）,胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的 容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHg MAP 60 mmHg,血管活性药物,争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准： CI SVRI MAP 60 mmHg,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性药物去甲肾上腺素,分组 DOPA 26 3.8 g/kg/min NE 0.18 0.06 g/kg/min,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性药物去甲肾上腺素,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31.,血管活性药物去甲肾上腺素,分组 DOPA (n = 16) 2.5 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,去甲肾上腺素与感染性休克的预后,Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2758-65.,输液治疗能否降低NE剂量?,Sakka SG, Meier-Hellmann A, Reinhart K. Do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? Br J Anaesth 2000 Jun; 84(6): 758-62.,输液治疗能否降低NE剂量?,个体反应存在显著差异 提示 对于病情稳定的感染性休克患者，通过输液治疗降低NE剂量不能增加全身或内脏血流,Sakka SG, Meier-Hellmann A, Reinhart K. Do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? Br J Anaesth 2000 Jun; 84(6): 758-62.,血管活性药物,争论2：如何维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer?,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、随机、双盲研究 自身对照(n = 23) 入选标准 Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr) 多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰剂 5% GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） Dopa 2 g/kg/min Epi 40 g/min Epi + Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺 + 肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺 + 肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,问题 对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低 ARF的发生率或严重程度 病死率 血液透析的需要,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,血管活性药物肾脏保护,资料来源 所有语言发表的研究 检索1966至1999年的MEDLINE 研究选择标准 评价小剂量多巴胺( 5 g/kg/min)预防或治疗ARF的临床研究或荟萃分析 预后资料包括病死率，透析比例或ARF的发生及恶化,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,血管活性药物肾脏保护,主要研究结果 检索到58项研究 24项研究报告了至少1项主要预后指标 分析包含了17项RCTs (854名患者),Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,血管活性药物肾脏保护,Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31,血管活性药物肾脏保护,多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究 满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高) 23个ICU收治的328名患者持续静脉输注 小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或 安慰剂 主要终点 输注过程中的SCr峰值,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43,血管活性药物肾脏保护,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43,血管活性药物,争论3：如何评价对内脏灌注的影响？ Systemic versus regional oxygenation,血管活性药物内脏灌注,Critical Care Med 1993; 21: 1296,血管活性药物内脏灌注,动物试验表明 多巴胺可以增加肠道血流 但到达肠道粘膜血流减少 失血性休克动物模型（犬） 多巴胺使肠道摄取氧的能力下降,血管活性药物内脏灌注,多巴胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 增加肠道粘膜氧需？ 肠道粘膜血流重新分布 降低肠道VO2 增加内脏氧债？,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 临床试验 30名感染性休克患者 分组 Epi NE + Dobu 治疗终点 MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 感染性休克动物模型（猪） 分组 Epi NE 治疗终点 MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998; 228: 239,血管活性药物内脏灌注,Ann Surg 1998; 228: 239,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 (GMP) 增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，随机，对照，交叉试验 12名感染性休克患者 分组 Epi NE NE+Dobu 5 g/kg/min 治疗终点 MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 (GMP) 降低乳酸 增加pHi,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 增加CI, DO2, VO2 增加肠道DO2 增加pHi,腹膜炎时的血管活性药物,28只成年雌性绵羊(体重30.5 3.6 kg) 麻醉及CLP 输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平 随机分组 去甲肾上腺素 NE 0.5 5.0 g/kg/min以维持MAP 75 85 mmHg 多巴胺去甲肾上腺素 DA 20 g/kg/min, 当MAP 75 mmHg时加用NE 多巴酚丁胺去甲肾上腺素 DB 20 g/kg/min + NE以使CO增加15% 无肾上腺能药物,Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎时的血管活性药物,DB-NE组 CO和肠系膜上动脉血流显著增加 DO2和VO2明显增加 血乳酸水平和PCO2差值较低 累计尿量显著增加 存活时间 DB-NE (24 4 h) 联合用药组 DA-NE (24 6 h) DB-NE和DA-NE (24 5 h) NE (20 1 h; P 0.05 vs. 联合用药组) 对照组(17 2 h; P 0.05 vs. 其他组),Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎时的血管活性药物,肺活检的组织学检查 与对照组和NE组相比，DB-NE组病变较轻 肺、肝和小肠的解剖学改变 与其他组相比，DB-NE组病变较轻,Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎时的血管活性药物,结 论 在本研究所采用的长时间感染性休克模型中 NE与DA或DB联合应用 存活时间最长 肺部病变最轻 DB + NE 心脏功能更好 DO2和VO2更高 血乳酸水平和PCO2差值更低 解剖学病变更轻,Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.,多巴酚丁胺与胃粘膜灌注和肝脏代谢,Joly LM, Monchi M, Cariou A, et al. Effects of dobutamine on gastric mucosal perfusion and hepatic metabolism in patients with septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Dec;160(6):1983-6,血管加压素与儿茶酚胺无效的感染性休克和心脏手术后休克,持续输注精氨酸加压素(AVP) 儿茶酚胺无效的感染性休克(n = 35) 心脏手术后休克(n = 25) ICU病死率 66.7% AVP的优点 显著升高MAP (+29%)和SVR (+56%) 显著降低HR (-24%)和MPAP (-11%) 不改变SVI 72小时内NE需求降低72% AVP的缺点 显著增加肝酶和总胆红素 显著降低血小板计数,Dnser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. The Effects of Vasopressin on Systemic Hemodynamics in Catecholamine-Resistant Septic and Postcardiotomy Shock: A Retrospective Analysis.,血管舒张性休克时小剂量血管加压素,血管舒张性感染性休克 儿茶酚胺维持MAP 70 mmHg PAWP 12 mmHg CI 2.5 L/min/m2 随机分组 VP 0.04 U/min (n = 5) 安慰剂 (n = 5),Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703,血管舒张性休克时小剂量血管加压素,血管加压素组 SBP 98 5 125 8 mm Hg (p 0.008) SVR 878 218 1,190 213 dyne/sec/cm-5 (p 0.05) 用药24小时后 所有患者均存活 所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物 仅以小剂量VP维持BP,安慰剂组 SBP无改变 SVR无改变 用药24小时后 2名患者因顽固性低血压死亡,Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703,血管加压素与胃粘膜微循环,实验设计: 前瞻性, 安慰剂对照, 随机, 单盲试验 实验对象: 15只雄性Sprague-Dawley大鼠 对照组(n = 7): CLP模型 试验组(n = 8) CLP后24小时(M1) 持续输注AVP使MAP升高20 mm Hg (M2) 40 mm Hg (M3) 测定指标: 在M1对回肠粘膜的6 10个绒毛进行显微镜检查 在M2和M3重复检查 血浆AVP和IL-6水平,Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200.,血管加压素与胃粘膜微循环,Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200.,血管加压素与胃粘膜微循环,结 论 感染大鼠输注AVP 胃粘膜血流严重异常 感染的炎症反应增强 AVP对微血管血流的影响 AVP对较大的小动脉(40 microm)的活性 心输出量的下降 二者兼有,Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200.,感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素,Klinzing S, Simon M, Reinhart K, et al. High-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. Crit Care Med 2003 Nov; 31(11): 2646-50.,感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素,输注AVP导致 左心室每搏功减少12 7% 门静脉血流减少45 5% 小肠粘膜血流减少31 13% 内脏氧输送 (DO2)下降 内脏和肾脏氧摄取增加,Guzman JA, Rosado AE, Kruse JA. Vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects. J Appl Physiol 2003 Aug; 95(2): 803-9.,血管加压素和皮肤缺血性病变,发生率: 19/63 (30.2%) 肢体远端: 13/19 (68%) 躯干: 2/19 (10.5%) 肢体远端和躯干: 4/19 (21%) 合并舌头缺血: 5/19 (26%) AVP治疗中发生ISL的独立危险因素 既往外周动脉闭塞性疾病 感染性休克,Dunser MW, Mayr AJ, Tur A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med 2003 May; 31(5): 1394-8.,感染性休克的血流动力学治疗,积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70% MAP 60 mmHg 少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHg CI或SvO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标 MAP 70 80 mmHg CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 尿量 0.5 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择 CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺 如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择,*Dopamine effects at “high-dose” which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min, are shown in parentheses. , no effect; +, minimal effect; +, moderate effect; +, substantial effect,Relative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors,法国ICU中儿茶酚胺的使用,目标: 确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况 设计: 包括12个问题的调查表 人群: 来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生 指标: 询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择,Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print,法国ICU中儿茶酚胺的使用,反馈率 82% ICU医生 277 (78%) 急诊室医生 28 (8%) 院前 21 (6%) 儿茶酚胺的选择 多巴酚丁胺治疗心源性休克 90% 去甲肾上腺素治疗感染性休克 52% 多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择 改善局部血流和（或）心输出量 高危手术 肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90%,Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print,法国ICU中儿茶酚胺的使用,结 论 法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准 改善局部循环 治疗高危手术患者 需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南 改进用药质量,Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print,Practice Parameters for Hemodynamic Support of Sepsis in Adult Patients,Vasopressor Therapy Recommendation 1- Level E In patients with clinical signs of shock and hypotension not initially responsive to aggressive empiric fluid challenge, dopamine is the first-line agent for increasing blood pressure. Pulmonary artery catheterization is useful to guide therapy,对血流动力学资料的不同解释,超声资料 显著改变治疗选择 并未改善治疗选择的一致性,Jain M, Canham M, Upadhyay D, et al. Variability in interventions with pulmonary artery catheter data. Intensive Care Med 2003 Nov; 29(11): 2059-62.,感染性休克血管活性药物应用指南,血管活性药物的临床应用,多巴胺(多巴酚丁胺) 标准配制 IBW (kg) x 3 / 50 ml 其他配制方法 PUMCH: 500 mg / 50 ml (10 mg / ml) HK PWH Single-syringe: 3 mg / 50 ml Double-syringe: 6 mg / 50 ml Triple-syring